二、护理措施
二、护理措施
（一）放疗前的护理
1.心理护理
多数病人对“放疗”缺乏正确的认识，治疗前应简明扼要地向病人及家属介绍有关放疗的知识、治疗中可能出现的副反应及需要配合的事项，并在门诊和病房备有供病人阅读的放疗宣教手册，通俗易懂，图文并茂。开始放疗前，陪同病人到放疗机房参观，熟悉环境，并说明放疗时工作人员不能留在放疗机房室内的原因，但仍可在操作台监测，使病人消除恐惧心理，积极配合治疗。定期召开工休会，宣传肿瘤的防治知识和放射治疗的有关注意事项以及治疗过程中可能出现的反应及其处理方法。
2.身体护理
了解病人的身体情况及营养状态，建议给予高蛋白、高维生素饮食，以增强体质。一般情况较差者设法调整，如纠正贫血、脱水以及水电解紊乱等，另外须检查血象如低于治疗标准则待升高后再进行放疗。详细检查病人的临床资料，局部如口腔、皮肤等的放射治疗前准备是否齐全，有无放射治疗禁忌证，嘱病人放射治疗前必须清洁牙齿治疗口腔炎症、填补龋齿、拔除短期内难以治愈的患牙和残根，待伤口愈合后(10～14d)方可开始放疗，以免放疗后机体抵抗力差，引起放射性上或下颌骨骨髓炎，甚至骨坏死。嘱病人戒烟、酒，积极治疗上呼吸道和鼻窦炎症。还要了解血象、肝肾功能、病理诊断及影像学等各项常规检查是否齐全等。
（二）放疗期间的护理
1.密切观察、定期检查血象变化
放疗期间每周查血常规一次，密切观察血象变化并注意病人有无发热现象。如白血球降低则按医嘱给予升白细胞药物，嘱病人减少外出，减少探视，注意保暖，预防感冒，做各项治疗护理时，严格无菌操作；如白血球低于1.0×109/L，病房空气消毒每天两次，每日放疗前测体温，若超过38oC应暂停放疗，并给予相应的处理，预防继发性感染发生。
2.合理安排作息
安排规律的生活作息时间，保证充足的睡眠，避免疲劳和情绪波动，可根据病情需要进行一些有利于身心健康的音乐治疗或气功疗法。
3.腮腺急性反应护理
在刚接受放疗后的2～6h即可发生，病人自觉当天放射侧腮腺区肿胀、疼痛、张口受限、局部压痛。这是由于放疗后受照射侧腮腺局部急性充血、水肿、阻塞腮腺导管、涎液瘀积所致。因此，为避免病人不必要的思想顾虑，在放疗前即应告诉病人，使其正确理解，同时注意进食清淡的饮食，注意口腔卫生，坚持用0.02%洗必泰溶液漱口，一般不须特殊的处理，待放疗后3～4d可自行消失。
4.口腔护理
（1）口腔卫生指导——腮腺是一个高度敏感的器官，大部分腮腺受照射10～15Gy即可出现唾液流量明显减少，粘液成分增加，唾液粘稠，口腔干燥。此时口腔自洁能力下降，利于细菌繁殖，易引起龋齿和口腔炎的发生。指导患者:①养成良好的口腔卫生习惯，注意餐后、睡前漱口，清除食物残渣，预防感染。②建议使用软毛牙刷，含氟牙膏，每天至少刷牙2次。③经常用清水或茶水含漱，减轻口腔症状。④保持室内相对湿度在70%左右。
（2）急性放射性口腔炎及护理——放射性口腔黏膜炎特征是口干，味觉改变或消失，口腔黏膜弥漫性红肿、伪膜形成及溃疡。在治疗上应尽量减轻黏膜受损、缓解口腔疼痛为目标。护理目标包括:维持清洁，预防感染，湿润口腔，维持黏膜完整性，促进愈合与舒适，维持最佳营养状况。以下是口腔黏膜反应分级护理措施:
0 级——嘱患者保持口腔清洁湿润。
Ⅰ级——
①维持口腔黏膜完整性，避免进食过热、过硬及刺激性食品，建议进软食，适当增加水分摄入。
②餐后睡前漱口，清除食物残渣，保持口腔清洁。用朵贝尔漱口液含漱，每日至少4次。经常用清水含漱使口腔湿润增加舒适度。
Ⅱ级——
①根据患者口腔细菌培养结果选择适宜的漱口液，如1%碳酸氢钠、淡盐水等。
②可给予1%普鲁卡因溶液加地塞米松、庆大霉素、维斯克等混合后含漱，或于饭前用1%丁卡因喷喉止痛。并可应用治疗黏膜反应的药物如表皮生长因子喷喉，此类药为外用重组人表皮生长因子衍生物，能促进皮肤创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织的生长和上皮细胞的增殖，从而缩短创面的愈合时间。
③四联液(糜蛋白酶4000 U、薄荷水20 ml、庆大霉素8万U、维斯克5 ml)超声雾化吸入，可以延迟放射性口咽黏膜反应出现的时间，减轻损伤程度，缩短黏膜恢复时间，从而减轻痛苦（1）。
Ⅲ级——
①禁食，给予鼻饲饮食或静脉营养。
②应用麻醉性漱口液或利多卡因喷雾缓解疼痛症状。
③口腔自洁困难者，由护士完成口腔护理。
④遵医嘱应用抗生素预防感染，口腔局部用药同Ⅱ级黏膜反应。
⑤对症处理后症状缓解不明显或一般状况无法耐受者，应暂停放疗，积极支持治疗。
Ⅳ级——此期应停止放疗，局部对症处理和静脉应用抗生素，积极支持治疗，促进溃疡愈合。临床应尽量避免此类反应发生。
5.口干症护理
腮腺接受放疗后即有轻度口干的感觉，以后随着放疗的继续进行，口干的程度可逐渐加重。这主要是由于唾液腺受到电离辐射线作用后功能抑制所致。加强口腔卫生，每次饭后用软毛刷、含氟牙膏刷牙，洗必泰或朵贝氏液含漱3次/d，出现口干症状后即应嘱病人随时带白开水，养成随时少量多次饮水的习惯。必要时，可饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水，起到养阴生津去火的作用。并保持口腔清洁，预防感染，减轻口干反应，注意饭后、睡觉前后用漱口溶液含漱。当放疗至2～3周时，即有口腔黏膜反应，首先表现为充血样改变，随着放疗剂量的增加，黏膜表面出现白斑，继而出现糜烂，溃疡性改变。而且所引起的疼痛，严重时影响病人进食。也可在有口腔黏膜反应开始时做咽拭子培养和药敏，医生根据结果选择敏感药物给予病人超声雾化吸入。
6.鼻咽腔护理
炎症可降低肿瘤放疗敏感性，鼻炎、鼻窦炎或鼻咽肿瘤坏死感染时应作积极抗炎治疗，包括全身性和局部性的治疗。如注射抗生素或口服抗生素，用鼻眼净或 0.25%氯霉素眼药水滴鼻，4次/d；鼻咽腔坏死组织或脓性分泌物过多时，可用生理盐水或鼻腔冲洗剂冲洗，冲洗时水温不宜超过38℃，冲洗力度适中，并密切注意冲洗后有无出血。口鼻干燥者可用清鱼肝油滴鼻。
7.眼睛耳部护理
如眼睛包括在放射野内，必须用0.25%氯霉素眼水滴眼及用含激素的眼膏涂眼，预防和减轻放射性结膜炎，防止尘土或异物入眼。眼睑不能闭合者用纱布护眼。出现放射性中耳炎时如外耳道流液者用3%双氧水洗干净后滴入1%新霉素滴耳液或泰利必妥滴耳液。
8.照射野皮肤的护理
放射性皮炎是伴随肿瘤放射治疗时，局部皮肤受到一定剂量的某种射线照射后所产生的一系列生物效应。在肿瘤放射治疗的过程中，局部皮肤常出现红斑、脱屑、糜烂或溃疡等。皮肤放射损伤不仅给病人带来痛苦和思想负担，而且影响肿瘤的治疗。因此了解和掌握皮肤放射性损伤的特点和防治原则，给予精心的护理，对提高病人的生活质量有很大意义。
（1）一般护理——放疗前应向病人说明保护照射野皮肤的重要性，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，勿用肥皂和刺激性洗涤剂擦洗。禁贴胶布，勿剃毛，勿用手指搔痒。不要穿高领衣服，避免粗糙衣服摩擦。避免冷热的刺激，勿吹风、日晒，禁止热敷。照射野内禁作注射点。放射治疗期间，照射野皮肤禁止用紫外线、红外线、激光等照射。勿涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酒、万花油、红汞等。放疗前、睡觉前涂放疗皮肤保护剂。
（2）急性皮肤反应的护理——
0 级:无需特殊处理。
Ⅰ级:局部涂滑石粉，切勿用手抓挠，以免造成皮肤损伤，并尽可能暴露局部皮肤。穿低领内衣，减少颈部皮肤机械性刺激。保持放射野内皮肤清洁干燥。
Ⅱ级:可选用专用软膏涂擦，严重者先用1/500呋喃西林溶液清洗创面，选用维斯克或依济复喷射暴露疗法（2）。Ⅱ级皮肤反应一般不需要中断放疗。
Ⅲ级:基本同上，应密切观察局部皮肤反应的发展，如呈进行性或湿性反应面积较大、患者有发热等全身中毒症状，应遵医嘱静脉应用抗菌素。调整全身营养状况促进皮肤破损修复，避免任何理化刺激，以免加重损害，必要时暂停放疗。
Ⅳ级:较少见，应尽量避免此类反应发生。
9.鼻腔和鼻咽出血护理
鼻咽出血为放疗最常见急症，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落或放疗中黏膜充血、.水肿，放疗后黏膜萎缩等都可导致鼻咽出血。鼻咽出血可以是少量出血，也可以在几分钟内失血1000～2000 ml，来势凶猛，严重威胁病人的生命。因此，平时就必须把预防出血的工作做在前面。对鼻咽癌病人必须密切进行动态观察，熟悉病灶位置、程度，尤其对菜花型及有出血先兆和凝血机制差者。要准备好抢救物品:如弯盘、开口器、舌钳、金属压舌板、吸痰机(包括大胶管、圆盘、钳、大导管)、手套、后鼻孔填塞包(内有中号导尿管3条、金属压舌板、枪状镊、扁桃体止血钳、沙布块若干、鼻窥、凡士林后鼻孔塞子)和气管切开包、氧气、消毒敷料，如鼻腔棉塞子、凡士林纱条、碘仿纱条(布)、纱布块等。(https://www.daowen.com)
（1）一般护理——加强宣教工作，嘱病人勿用手挖鼻、不要大力擤鼻涕。打喷嚏时不要过于用力，以免引起出血现象。教育病人勿吃煎炸酸辣和过热的食物。及时治疗咳嗽，保持大便通畅，多补充维生素C，鼻腔干燥者用清鱼肝油滴鼻，有涕血时暂停鼻咽冲洗。注意休息，避免疲劳及情绪波动。
（2）出血的护理——
①少量出血用3%麻黄素滴鼻，并可用麻黄素浸湿棉塞子行鼻腔填塞。
②中度出血可用凡士林纱条填塞鼻腔，冰敷头部，加用止血药物。
③鼻腔大出血的护理:鼻咽大出血时，迅速通知医生并配合紧急抢救，立即用纱布包裹右手食、中二指，经口填入鼻咽腔，直接压迫止血，并配合吸痰机吸净血液，防止窒息，尽快行后鼻孔填塞，同时注射止血药物，减少出血量，清醒病人可注射镇静药物，建立静脉通道，配血、输液。后鼻孔填塞操作方法:病人取坐位、半坐卧位或平卧位，用两条中号导尿管从两侧鼻孔插入鼻咽部，再以口腔取出管端，用后鼻孔塞子小线系在导尿管端，扎紧后将导尿管从鼻腔抽回，使塞子进入口腔，再用右手中指将塞子送入，在悬雍垂处将塞子先下压后再向上托；另一只手牵引导尿管，使塞子固定于后鼻孔，再作前鼻孔填塞，最后将塞子的线端固定在前鼻孔沙布块上。塞子和油纱条一般只能停留24～48h，如仍未止血，必须更换塞子。为防止感染，需静脉滴注抗生素（3）。
（3）鼻腔和鼻咽腔填塞后的护理——
①密切观察病人鼻咽部是否有活动性出血。
②病人暂禁食，加强口腔护理，用依信或朵贝尔溶液含漱，每天4次。
③注意呼吸情况，取半坐卧位，鼻咽填塞后病人张口呼吸，可用生理盐水纱布盖在口上，使吸入的空气湿润。
④用0.25%氯霉素眼药水滴眼，每天4次，全身加用抗生素。
⑤48小时后拔除鼻咽腔填塞物，拔塞子前做好再出血的急救准备。必要时在手术室进行。如上述处理仍未止血，可用颈外动脉结扎术。
10.营养调整
放疗后患者会出现口干、味觉改变，饮食下降；口咽疼痛，进食减少，加之放疗使体内消耗增加，导致患者营养不足，体重明显下降。1998年召开的鼻咽癌国际研讨会有资料认为，放疗中患者的一般状态每况愈下，体重减轻达7kg者预后差，科学合理的营养可促进组织修复，增强体质，减轻放疗毒副反应。护士每周称体重，评估患者营养状况，鼓励患者把吃饭当成首要任务来完成，放疗期间建议饮食注意以下几个方面:
（1）营养搭配合理，提供高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。如蛋类、乳类、瘦肉、海产品、豆制品、新鲜果蔬等。多吃煮炖蒸等易消化的食物。告知患者不要盲目忌口，否则易造成营养摄入不足致体质下降。
（2）放疗刚开始的7～10d内，饮食应清淡，尽量避免酸、甜等增加唾液分泌的饮食和饮料，减少唾液分泌，减轻腮腺急性反应症状。
（3）口干症状出现时，建议食用含水量高、易消化的软食或半流食，饮水或汤类以协助咀嚼与吞咽。多吃生津止渴、养阴清热食品，如:藕汁、萝卜汁、绿豆汤、冬瓜汤、芦根汤、西瓜、蜂蜜、猕猴桃、雪梨、葡萄等新鲜果蔬。可配合中药，如:胖大海、菊花、麦冬、洋参片等泡水饮用。
（4）口咽疼痛影响进食时，建议餐前含嗽0.5%普鲁卡因液，缓解疼痛。饮食以清淡低盐，无刺激易咀嚼的半流和软食为主，少食多餐。增加维生素A、维生素B2、维生素C的供给。可将新鲜水果或蔬菜榨汁后饮用，将肉松或鱼、肉等切碎放入粥或面条中食用，以保证足够的营养，促进机体恢复。
（5）忌油腻、辛辣等刺激性食品，禁止吸烟；酒精类及碳酸饮料对口腔黏膜刺激引起疼痛，应避免饮用。
（6）贫血患者应进食富含铁的食物(如鸡血、鸭血等)。骨转移或骨受侵及卧床患者，应补充含钙的饮食(如虾皮等)。有助于升血象的食物:动物肝脏、动物骨髓、鸡、鸭、鱼、瘦肉、奶制品、豆芽、麦芽、菠菜等。
（7）鼓励患者多饮水，3000 ml/d以上，减轻口干，增加尿量，促进体内毒素排出。
（8）重度口腔黏膜反应不能进食时，可以采用鼻饲饮食或静脉营养。
（三）放疗后的护理
1.口腔护理
保持良好的口腔卫生，餐后、睡前漱口，预防龋齿和口腔炎的发生。放疗后2～3年不能拔牙，如需要拔牙，应向牙医提供头颈部放疗史，以采取相应措施。并在适当准备下谨慎拔牙，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。出院后坚持张口功能锻炼，预防张口受限，提高生活质量。
2.受照射皮肤护理
嘱病人注意保护照射野皮肤，半年内不用肥皂及刺激性洗涤剂擦洗。
3.体质状况护理
嘱病人注意休息和加强营养，摄取高蛋白、高维生素食物，以增强体质。及时治疗头面部感染，以免诱发头面部蜂窝组织炎。嘱病人定期随访，第一次治疗后1～2个月，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次。
4.放射性脑脊髓后遗症的护理
鼻咽癌病人放射治疗所致的脑脊髓病是严重的后遗症。大多发生在放疗后1～3年。脑部受损时，可出现精神症状，脊髓受损时，病人可有低头触电感，严重者出现肢体感觉和运动障碍，甚至瘫痪。发现症状时应及时报告医生，及早治疗。根据病情可用大量维生素、神经营养药、血管扩张剂、脱水剂和激素等。对瘫痪病人按瘫痪病人常规护理，如注意床铺清洁平整，做好口腔清洁、皮肤清洁，勤翻身擦背，注意大小便情况，预防泌尿系感染，预防坠积性肺炎，预防褥疮等。
5.慢性皮肤放射性损伤的护理
慢性皮肤放射性损伤是指局部受到多次反复照射，受照射数月或数年后出现的皮肤改变，亦可由急性损伤迁移而来。根据损伤程度和病理变化，临床上分为慢性皮炎、硬结水肿和慢性放射性溃疡。
慢性皮肤放射性损伤病变发展缓慢，临床上常以慢性皮炎或经久不愈的溃疡的形式出现。因此，应针对不同程度的损伤采取相应措施。对于慢性放射性皮炎，注意避免各种物理、化学因素的刺激。局部选用止痒、滋润皮肤的中性油质药物，如止痒清凉油、放射烧伤膏、蛋黄油、氢地油、溃疡油等。有报道说植物性血凝素(PHA)是一种强的生物原刺激素，它能促进组织生长并上皮化，可能缩短创面的渗出期。用PHA油膏对于红斑，干、湿性皮炎或硬结水肿有显著的疗效。有过度角化、疣状增生时，可应用中草药泡洗。对于慢性放射性溃疡应加强溃疡换药、控制感染。根据溃疡面渗出物细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素溶液换药。对于较小、较浅的溃疡，待感染基本控制后，可选用活血生肌、促进愈合的药物，如溃疡油、蛋黄油等。对于较深、经久不愈的溃疡，待感染基本控制后，争取尽早采用手术治疗。
6.女性特殊护理
嘱婚龄育龄妇女应避孕2～3年，最好待病情稳定3年后再考虑婚育问题。
（四）后装近距离放疗的护理
1.治疗前的护理
为了确保照射部位的准确，无论在置管、固定、候诊及放疗的全过程，都要取得病人的密切配合。放射源置入操作前应向病人详细介绍置管的方式方法、目的和效果，告知施源器固定的重要性，治疗过程中如何通过对讲机进行沟通和治疗中意外的可能性，以提高病人对治疗的认识、消除对治疗可能会出现的疼痛或出血的恐惧心理，以改善和稳定病人的情绪。
2.治疗中的护理
（1）做好置管前鼻咽黏膜的表面麻醉，首先要认真检查鼻道，对鼻垢和鼻咽分泌物过多的病人，应予生理盐水冲洗清除，然后让患者端坐于耳鼻喉科检查椅上，头稍后仰，患侧鼻咽插入1%丁卡因棉签作黏膜表面麻醉，再以2%麻黄素棉签插入中鼻道以收缩鼻甲黏膜及血管，从而达到止血和保持鼻道通畅及有利于施源器放置的目的。操作时应动作轻柔，如遇肿物较大、鼻道狭窄或鼻中隔偏歪等状况时，切不可强行插入，以免引起损伤出血。
（2）施源器放置鼻咽部后的护理:如需在模拟机下定位时，护士应先将套有定位缆的塑料施源管插入鼻咽部的模具或气囊胶管内，插入的导管外口应与施源管一起用胶布平齐环形缠绕贴紧，以免施源管滑出。模拟机下协助医生调整方向，使模具或气囊的位置能按计划放置。此时，可因置管后鼻咽分泌物增多溢出的缘故，使固定施源管的胶布松脱，故应密切观察管道固定情，及时擦净分泌物，待医生校准拍片后将施源管末端用胶布固定于患者肩部。
（3）护送患者入机房的护理:入机房后取坐位，头稍后仰，靠于五官椅的头架上，体位要舒适，将施源管末端依次接上治疗机分导头盘并锁好。施源管要与治疗机平衡，不应成角弯曲。治疗中应注意观察病人。
（4）治疗结束后，松开施源器，撕起胶布，撤出导管或取出模具，置双腔气囊管者，应先放尽气囊内空气方可拔管。擦净面部分泌物或胶布痕迹，观察有无出血。如有鼻咽出血，应按常规处理。
（5）做好口腔清洁的护理指导，鼻咽癌患者多在全程外照射后进行后装腔内补充放疗。口腔唾液因放射而分泌物减少，从而导致自洁功能减退，再加上近距离大剂量率的局部照射后，大部分病人都会出现口干、咽痛等症状，因此，加强口腔清洁护理在整个疗程中尤为重要。除叮嘱患者多饮水、饭前饭后及睡前用淡盐水或朵贝尔溶液漱口外，咽喉疼痛时可用0.5%普鲁卡因或口泰液含漱。口腔黏膜溃疡可给予超声雾化吸入咽喉合剂(用1%普鲁卡因+庆大霉素+维生素B12配置成)，同时辅以消炎清热解毒药物，如口服鼻咽清毒剂、六神丸、或用双料喉风散喷剂。
（6）其他副反应的护理:指导病者不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻。局部用1%麻黄素溶液、滴鼻净或氯霉素眼药水滴鼻，以保护鼻咽黏膜。分泌物多时，可用鼻咽冲洗瓶加生理盐水或加抗生素冲洗鼻腔，应重视对鼻腔或鼻咽黏膜放射反应的处理。
（7）劝告患者戒烟酒，忌食煎炒炸酸辣和过热的食物，以减少咽喉黏膜的刺激；要多饮水，多食新鲜蔬菜，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，同时注意保暖，避免感冒。