鼻咽癌的MRI表现
二、鼻咽癌的MRI表现
（一） MRI的基础知识
1.磁共振现象与MRI
磁共振成像是利用原子核在磁场内共振所产生信号经重建成像的一种成像技术。含单数质子的原子核，例如人体内广泛存在的氢原子核，其质子有自旋运动，带正电，产生磁矩，尤如一个小磁体，小磁体自旋轴的排列无一定规律，但是若在均匀的强磁场中，则小磁体的自旋轴将按磁场磁力线的方向重新排列。在这种状态下，用特定频率的射频脉冲（RF）进行激发，作为小磁体的氢原子核吸收一定的能量而共振，即发生了磁共振现象。停止发射射频脉冲，则被激发的氢原子核把所吸收的能量逐步释放出来，其相位和能级都恢复到激发前的状态，这一恢复过程称为弛豫过程（relaxation process），而恢复到原来平衡状态所需的时间则称为弛豫时间（relaxation time）。有两种弛豫时间，一种是自旋弛豫时间（spin-lattice relaxation time），又称纵向弛豫时间（longitudinal relaxation time），反映自旋核把吸收的能量传给周围晶格所需要的时间，也是90°射频脉冲质子由纵向磁化转到横向磁化之后再恢复到纵向磁化激发前状态所需时间，称T1。另一种是自旋—自旋弛豫时间（spin-spin relaxation time），又称横向弛豫时间（transverse relaxation time），反映横向磁化衰减、丧失的过程，亦即是横向磁化所维持的时间，称T2，T2衰减是由共振质子之间相互磁化作用所引起，与T1不同的是它会引起相位的变化。
人体不同器官的正常组织与病理组织的T1是相对固定的，而且它们之间有一定的差别，T2也是如此。这种组织间弛豫时间上的差别，是MRI的成像基础。如CT扫描的时候，组织间吸收系数（CT值）的差别是CT成像的基础，但MRI不像CT只有一个参数，即吸收系数，而是有T1、T2和自旋核密度（P）等几个参数，其中T1与T2尤为重要。因此，获得选定层面中各种组织的T1（或T2）值，就可获得该层面中包括各种组织影像的图像。
MRI的成像方法也与CT相似，如把检查层面分成Nx，Ny，Nz……一定数量的小体积，即体素，用接收器收集信息，数字化后输入计算机处理，获得每个体素的T1值（或T2值），进行空间编码，再用转换器将每个T值转为模拟灰度，而重建图像。
2.MRI设备
MRI的成像系统包括MRI信号产生和数据采集与处理及图像显示两部分。MRI信号的产生是来自大孔径、具有三维空间编码的MRI波谱仪，而数据处理及图像显示部分，则与CT扫描装置相似。MRI设备包括磁体、梯度线圈、供电部分、射频发射器及MRI信号接收器，这些部分负责MRI信号产生、探测与编码；模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机等，则负责数据处理、图像重建、显示与存储。
磁体有常导型、超导型和永磁型3种，直接关系到磁场强度、均匀度和稳定性，并影响MRI的图像质量，因此是非常重要的。通常用磁体类型来说明MRI设备的类型。常导型的线圈用铜、铝线绕成，磁场强度最高可达0.15～0.3T，超导型的线圈用铌—钛合金线绕成，磁场强度一般为0.35～3.0T，现在3.0T已经广泛应用于临床，而且4.7T、7.0T以至11.0T都已应用于科研，并用液氦及液氮冷却；永磁型的磁体由用磁性物质制成的磁砖所组成，较重，磁场强度偏低，最高达0.3T。
梯度线圈，通过修改主磁场而产生梯度磁场。其磁场强度虽然只有主磁场的几百分之一，但梯度磁场为人体MRI信号提供了空间定位的三维编码的可能，梯度磁场由X、Y、Z共3个梯度磁场线圈组成，并有驱动器在扫描过程中快速改变磁场的方向与强度，迅速完成三维编码。
射频发射器与MRI信号接收器为射频系统，射频发射器是为了产生临床检查目的不同的脉冲序列，以激发人体内氢原子核来产生MRI信号。射频发射器及射频线圈很像一个短波发射台及发射天线，向人体发射脉冲，人体内氢原子核相当于一台收音机接收脉冲。脉冲停止发射后，人体氢原子核变成一个短波发射台，而MRI信号接受器则成为一台收音机接收MRI信号。脉冲序列发射完全在计算机控制之下。
MRI设备中的数据采集、处理和图像显示，除图像重建由Fourier变换代替了反投影以外，与CT设备非常相似 。
鉴于1H在人体内分布最广，目前应用的是反映1H核密度及其弛豫时间的MRI技术。又因为人体中各种不同组织，例如骨、肌肉和不同器官的含氢量不同，在同一组织中正常和病变情况下质子密度和弛豫时间也存在着明显差别，所以MRI不仅能分辨人体中脂肪、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼等组织，并且还能分辨脑灰质和白质、肾皮质和髓质以及周围脂肪等。
（二）鼻咽部MRI检查方法
近年来随着MRI设备及检查技术的提高，MRI已逐渐成为鼻咽部疾病的主要诊断方法。由于鼻咽部具有良好的自然对比，虽然通过传统的X线和CT检查手段，大部分疾病可以确诊，但MRI对血管、脂肪间隙及坏死病变的诊断有其独特的优点。MRI检查在鼻咽癌的诊断、分期及治疗后随诊中具有显著优势，已成为评价鼻咽癌的最佳检查方法，尤其是功能成像能在一定程度上反映体内组织血流和代谢等功能性信息，已逐渐成为新的研究热点。
MRI图像具有软组织分辨力高、多方位扫描及多参数成像等特点，能清楚地显示鼻咽腔及咽旁间隙的正常解剖和病理解剖，显示鼻咽镜及活检无法发现的黏膜下病变及咽旁浅、深层间隙的浸润性病变，成为鼻咽癌的首选影像学检查。
MRI检查的优势（与鼻咽部CT检查相比）:
⑴ 能较早地显示鼻咽癌；
⑵ 能够显示肿瘤与咽颅底筋膜的关系，区分咽旁间隙的受压与侵犯，更准确地判断T1/T2期的肿瘤；
⑶ 显示咽旁/咽后间隙肿物的性质为肿瘤直接侵犯或转移淋巴结，改变肿瘤的T、N分期，准确显示颅底骨质破坏及其范围，尤其对骨髓受侵犯但骨皮质完整者，明显优于CT检查；
⑷ 对鼻腔、副鼻窦肿瘤侵犯与炎性病变进行鉴别；
⑸ 显示海绵窦、破裂孔、脑膜、颅内的肿瘤侵犯及肿瘤沿神经播散均优于CT检查；
⑹ 能较好地评估鼻咽癌放疗的效果；
⑺ 假阳性少。
鼻咽部是一开放的腔，介于颅底与硬腭之间，主要以颅底骨为支架，除软腭外，其余部分结构仅能轻微活动，所以鼻咽腔的大小较为恒定，前后径约2cm，高约4cm。鼻咽前部以鼻后孔为界通鼻腔；后壁紧邻枕骨斜坡下段和上颈椎；顶壁为蝶窦和枕骨斜坡上段；下壁以软腭为界通口咽；两侧壁前方为内侧翼板，后方为筋膜、肌肉和深部组织间隙构成。鼻咽两侧壁有咽鼓管的开口——咽鼓管咽口，恰在下鼻甲后缘后方约1cm处，咽鼓管咽口的后上方的钩状隆起为咽鼓管隆突或圆枕，圆枕后方隆起的黏膜皱襞称咽鼓管皱襞，在该皱襞与圆枕的后方有深陷的隐窝为咽隐窝。
鼻咽部MRI检查体位常取仰卧位，手臂置于身体两侧，安静平躺于检查床上即可。检查至喉部时，病人应停止吞咽动作，以减少运动伪影。鼻咽、口咽部MRI检查一般用标准正交鸟笼式头线圈，近年来MRI机型常配用多通道高分辨力的表面相控阵线圈，既加快了成像速度，亦提高了图像质量。鼻咽部扫描体位:横断面的扫描基线为听眶下线，冠状面的扫描基线为听眶下线的垂线，矢状面的扫描基线平行于正中矢状面。扫描序列:包括横断面 T1加权像/T2加权像、冠状面和矢状面。T1加权像:病变在横断面显示不佳时，需在显示较好的冠状面或矢状面行T2加权像扫描。脂肪抑制技术:在显示病变的最佳断面行T2加权像（不进行增强扫描时），如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术；场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可进行STIR（短反转时间反转恢复序列）。增强扫描后（有条件的单位可进行动态扫描，即梯度回波T1加权像，每20～30s扫描一个序列共扫描10次，间隔20～30s）:脂肪抑制后横断面、冠状面和矢状面T1加权像，可只在一个断面使用脂肪抑制技术，场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术。扫描参数:层厚3～5mm，层间距0～1mm，FOV为16～20cm，矩阵≥224×256。
（三）正常鼻咽组织的MRI信号特征
1.正常鼻咽部横断位MRI解剖
鼻咽腔在横断面图像（如图5-4）中按位置不同而形态不一。在软腭平面呈方形，前方为软腭，后方是椎前软组织，两侧为鼻咽侧壁；软腭上层面前后径变长，故呈长方形；咽隐窝层面呈梯形，该层面咽隐窝出现，使鼻咽腔增宽而呈梯形；咽鼓管圆枕平面为双梯形，有咽鼓管咽口和咽隐窝两个凹陷，故呈双梯形，咽鼓管圆枕层面是较典型的横断面图像，可见两侧壁有圆形隆起为咽鼓管圆枕，其前方凹陷为咽鼓管咽口，后方有一斜行裂隙为咽隐窝，其深浅不一，两侧可不对称。咽后壁中线两侧各有一个扁圆形肌肉组织为头长肌，肌肉前方黏膜下为咽后间隙所在，正常时MRI多不显示；圆枕外后椭圆形肌团为腭帆提肌，该肌前外为腭帆张肌，MRI图像上可清晰显示这2块肌肉。上颌窦后外角可见2条线性骨结构，分别为翼突内侧板和翼突外侧板，两板之间为翼腭窝，翼腭窝内可见翼内肌附着，翼突外侧板可见翼外肌。咽侧壁深部翼肌和鼻咽侧壁间有一个三角形空隙为咽旁间隙，内含脂肪，T1、T2加权像均为高信号区。MRI扫描T1加权像肌肉组织呈中等信号，筋膜呈低信号，脂肪组织高信号，咽鼓管软骨端与周围肌肉组织相比呈等信号或略低信号，咽隐窝内充满气体，呈黑色低信号。
图5-4 正常鼻咽MRI横断面（T1WI）
2.正常鼻咽部冠状位MRI解剖
蝶窦下面可见鼻咽顶壁软组织（如图5-5），正常成人厚度约为5mm，两侧均匀一致，老年人因软组织萎缩，故较青年人为薄，儿童因有正常或肥大腺样体可呈团块状肥厚。两侧壁各有一半圆状突起为咽鼓管圆枕，其后上方为咽隐窝，前下方为咽鼓管咽口。腭帆张肌位于咽鼓管圆枕软骨外侧，腭帆提肌位于圆枕软骨下方，其下有显示为纵行肌束的咽上缩肌构成鼻咽下部和口咽侧壁。咽肌外侧为上下行类长方形咽旁间隙，因间隙内有脂肪组织，T1、T2加权像均为高信号，间隙外侧可见2条肌束，上行者为翼外肌，下行者为翼内肌，外侧纵行肌束为颞肌。
越靠后的层面，咽隐窝和咽旁间隙越明显，咽旁间隙上方可见破裂孔，有时可见卵圆孔，茎突及茎舌肌位于咽旁间隙之下。咽隐窝有时可见分叶状软组织影而变钝，这是由于淋巴组织增生或正常变异。这些软组织影与咽颅底筋膜有分界，邻近的筋膜层完整，与肿瘤侵及不同。
图5-5 正常鼻咽MRI冠状面（T1WI）
3.正常鼻咽部矢状位MRI解剖
MRI扫描可直接做矢状面成像，在T1加权像正中矢状面，鼻咽腔顶壁软组织呈均质中等信号结构向后连续构成咽后壁软组织。鼻咽腔前界为鼻中隔，鼻中隔上部骨性（由筛骨垂直板和梨骨构成）部分呈灰白信号，下方由鼻中隔软骨和大翼软骨内脚构成，信号较强。鼻咽腔顶部上方为黑色信号的蝶窦和白色信号的斜坡骨髓。儿童时由于蝶骨体和斜坡间有软骨存在，使两者间有蝶枕软骨结合，勿误诊为异常。蝶窦上方为垂体窝，容纳垂体，其前方为视交叉，后方为脑桥。鼻咽腔前下为软腭和硬腭，软腭与咽后壁间的狭窄口为咽峡。随着层面向外移，鼻腔内可见上、中、下鼻甲。鼻咽侧壁可显示咽鼓管圆枕及咽侧各肌肉组织。
CT尤其是多排螺旋CT，可以通过轴位扫描矢状位重建获得矢状位图像。在显示鼻中隔、硬腭、蝶骨、枕骨斜坡等骨性结构方面较MRI有优势，但软组织显示能力不及MRI。
图5-6 正常鼻咽MRI矢状面（T1WI）
4.正常颅底MRI解剖
鼻咽部和颅底关系密切，故CT及MRI扫描也需要熟悉颅底骨的解剖，因MRI骨结构呈无信号区，对颅底骨的观察不如CT。CT观察颅底骨取骨窗，颅中窝底部的解剖范围，前界为鼻后孔，后界为枕骨大孔的前缘，两侧以蝶骨翼突外侧板后缘至蝶骨角棘的连线与颞下窝为界，由枕骨底部、蝶骨体、颞骨岩部及蝶骨大翼组成。
颅底横断面图像中，该区前界为筛窦小房和眼眶后缘，后界为枕骨大孔前缘。按层面不同可观察到不同结构，头端层面在中央可见蝶窦，两侧为海绵窦；蝶窦后缘左、右两侧有1个圆形骨孔，此为颈动脉管内口，为颈内动脉进入颅内通道，蝶窦两侧凹陷为颅中窝，容纳颞叶，后界为颞骨岩部结构。该层面向脚端5mm可见蝶窦居中线，两侧骨结构为蝶骨大翼大脑面。两侧前内各有卵圆形骨孔（即卵圆孔），孔大小为（6～7）mm×（3～4）mm，为三叉神经下颌支和静脉通过，两侧可不对称；其后外有1个圆形骨孔为棘孔，直径约3mm，为脑膜中动脉穿过。有时在卵圆孔前内方可见圆孔，该孔有三叉神经上颌支通过，各骨孔正常时其大小可不对称，但孔边缘有正常致密的骨皮质环绕。中线蝶窦后缘为枕骨斜坡，内为骨松质，外缘有致密的骨皮质。斜坡两侧为岩骨底部，可见斜行骨管（颈内动脉水平段）。再向脚端5mm可见蝶窦腔已经消失，显示蝶骨体底面结构，向后为枕骨斜坡，两者间缝隙为蝶枕软骨融合部。蝶骨体、枕骨斜坡和岩骨尖端之间为破裂孔，颈内动脉水平段由此孔后方向上进入颅内。岩骨内缘与斜坡侧缘裂隙为岩枕裂，相应颅内面为岩下窦沟，为咽鼓管软骨段所在处。此层面卵圆孔显示较好，其前方可见翼突内、外板，上颌窦腔顶端，以及两侧眶下裂，岩锥中段可见颈动脉管，该管后外方为颈静脉孔。神经部容纳岩下窦、舌咽神经，血管部容纳颈静脉球、迷走神经和副神经。两侧颈内静脉常不对称，右侧较大者居多。颈静脉孔外侧是乳突部，正常乳突部常为气化型，各小房含空气，故透光良好。当鼻咽部咽鼓管咽口阻塞后中耳乳突小房可有渗液，使其透光度下降，这有助于判断是哪一侧的鼻咽侧壁有病变。(https://www.daowen.com)
颅中窝底的冠状面，在蝶骨小翼和翼突层面可显示眶上裂和其外下的圆孔，翼管居圆孔的下内。翼突后层面可显示蝶窦底、蝶窦顶、垂体窝及垂体、鞍旁海绵窦及颈内动脉。鞍背和其后层面可见破裂孔和卵圆孔。岩骨层面前后顺序依次为颈内动脉升段、颈内静脉和颈静脉球。
5.鼻咽部淋巴引流途径
（1）鼻咽黏膜下的淋巴经咽后壁流出后输入到咽后内、外侧淋巴结，然后再引流到颈部或经过颈内动、静脉的后方，注入乳突尖部深处的颈上深淋巴结。但也有直接汇入颈内静脉和（或）副神经链处淋巴结者。少数可出现“跳跃”或交叉至对侧者。
（2）鼻咽的淋巴经侧壁流出，直接输入颈内动、静脉出颅底处前方的淋巴结。临床尚可见鼻咽癌常转移至此淋巴结，从而引起第Ⅸ～Ⅻ对脑神经和颈交感神经的损害；也可由侧壁向下方引流至颈内静脉前组的淋巴结。
（四）鼻咽部的深部间隙
由筋膜鞘将鼻咽的深部软组织分为咽旁间隙、颞下窝、颈动脉鞘和咽后间隙。
1.咽旁间隙
位于咽颅底筋膜的外侧，呈双侧对称的脂肪间隙，由颅底向口咽延伸。因间隙内脂肪成份具有短T1和长T2，在轴位上双侧呈八字形高信号区。由于血液的流动，咽旁间隙内血管显示为圆形低信号区。腮腺深叶与咽旁间隙后外侧毗邻，在T2加权像上其信号强度比脂肪低。对称的咽旁间隙可作为确定有无占位效应的标志，但放疗后病人咽旁间隙常不对称，这可能是放疗后纤维化牵拉和肌肉萎缩程度不均一的缘故。
2.颞 下 窝
位于咽旁间隙外侧，外以颧弓为界，前与上颌窦邻接。其前方有高信号的脂肪垫与上颌窦后壁毗连。窝内有低信号的翼内肌、翼外肌、咬肌和颞肌，并有腮腺深叶、下颌骨和翼板，这些结构为高信号的脂肪所分割，故在MRI上具有良好的对比。冠状位、横轴位可分别显示肌肉行程。腮腺在T1加权像上显示比肌肉稍高的信号，易与间隙内脂肪区别，但在T2加权像上，其信号明显增强，难与临近脂肪鉴别。
3.颈动脉鞘与咽后间隙
（1）颈动脉鞘区位于咽旁间隙后外侧，内含颈内动脉、颈内静脉、交感神经干，第IX～XII对颅神经和深部颈淋巴管。颈内动脉由于血管内血液流动快，故几乎不产生信号。颈内静脉内血液流动慢，常有滞流，故可产生高信号。正常情况下，与CT相同，由于受到部分容积效应和空间分辨力的限制，MRI上看不到颅神经、交感神经和淋巴组织。茎突位于颈内动脉之前外侧，在其完全骨化时则显示为低信号区，易与血管相混淆，若其髓腔内有骨髓，则其中心呈高信号区。
（2）咽后间隙为一潜在间隙，前为咽颅底筋膜，后为椎前肌，正常情况下在CT和MRI上均不能显示。
（五）典型鼻咽癌的MRI表现
1.鼻咽原发肿物的MRI表现
鼻咽癌好发于侧壁咽隐窝的黏膜表层，使局部黏膜增厚或形成肿块，导致鼻咽腔不对称变浅、变窄。肿瘤组织信号强度较均匀，T1加权像信号强度中等，T2加权像呈偏高信号强度，Gd-DTPA增强后扫描肿块有较明显强化；部分病灶坏死，表现为T1加权像更低信号，T2加权像更高信号。部分肿块边缘较清楚，可呈肿块样突入鼻咽腔，或向黏膜下生长突入咽旁间隙内后方；大部分呈浸润性生长，肿瘤与周围结构分界不清，脂肪间隔消失。随着肿瘤的生长，鼻咽癌可以向不同方向蔓延侵犯鼻咽周边颅外结构。
鼻咽癌向前经鼻后孔侵犯鼻腔，进一步侵犯上颌窦，鼻咽癌向前破坏翼突后可直接侵犯翼腭窝，表现为翼腭窝内高信号的脂肪组织内出现相对低信号灶，甚至完全被相对低信号的肿瘤组织替代、在局部形成软组织肿块。肿瘤侵犯翼腭窝后，还可向多处侵犯，如经圆孔沿上颌神经侵入颅内，经蝶腭孔累及上颌窦后壁，向上经眶下裂侵入眶尖，再经眶尖侵入颅内。
鼻咽癌起源于鼻咽黏膜，早期局限于咽黏膜间隙，该间隙主要结构有咽黏膜、腺体、淋巴组织、咽缩肌、咽鼓管肌、腭帆提肌等。鼻咽癌向外侧突破咽颅底筋膜，即侵犯咽旁间隙。咽旁间隙主要为脂肪、腭帆张肌，内有少量异位的唾液腺和血管。咽旁间隙受累表现为其内正常的脂肪高信号区出现软组织信号肿块。肿瘤可包绕颈动脉鞘，使得颈动脉鞘受压变形、狭窄甚至闭塞。鼻咽癌继续向外侧，还可侵犯咀嚼肌间隙，该间隙内含有血管、腭静脉丛、下颌神经和咀嚼肌(颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌)。肿瘤侵犯咀嚼肌，表现为肌肉肿胀增粗，正常肌束结构消失、部分或全部肌束以及肌间脂肪间隙被肿瘤取代，肿瘤在Tl加权像上的信号等于或稍高于肌肉信号、在T2加权像上呈与脂肪组织信号相近的高或中等信号。
鼻咽癌向后突破咽颅底筋膜，即侵犯咽后间隙、椎前间隙和椎前肌，以头长肌最常受到侵犯，还可进一步侵犯斜坡或者颈椎、在局部椎管内形成硬膜外软组织肿块。鼻咽癌向下侵犯口咽，可以使口咽壁增厚。
鼻咽癌向颅底和颅内侵犯以直接侵犯为主。一般以中颅窝受侵犯最多见，其次为后颅窝，而前颅窝受侵犯最少见。肿瘤向颅内直接侵犯可以是单纯经过颅底的骨质破坏区，也可经过颅底部供血管和神经出入颅内的自然孔道(如破裂孔、卵圆孔、棘孔等)，但多数是经骨质破坏区和自然孔道两个途径同时进行。经骨质破坏区入颅内者，表现为颅底骨质破坏、鼻咽肿块经此破坏区入颅内，肿块多有明显强化。经自然孔道入颅内者，表现为颅内外肿块经扩大或不扩大的颅底自然孔道相连，形成“哑铃”状肿块，肿块有明显强化。鼻咽癌侵犯颅内时一般不直接侵蚀脑组织，而是常常在脑池、脑沟等间隙内生长蔓延、形成脑外肿块，然后对脑组织造成推压。
肿瘤向颅底和颅内直接侵犯的其他途径还包括:①肿瘤先向前侵犯翼腭窝，再沿上颌神经向上经圆孔入颅内；②肿瘤先向前上侵犯眶尖，再向后入颅内；③肿瘤先向外侵犯咀嚼肌间隙，再向上沿下颌神经，经卵圆孔或者沿脑膜中动脉经棘孔入颅内；④肿瘤先向后方侵犯，再经颈静脉孔或舌下神经管入颅内。
大约有31%的鼻咽癌患者出现中颅窝受侵犯，其中海绵窦受侵犯最常见。鼻咽癌侵犯中颅窝主要经破裂孔、卵圆孔、圆孔、棘孔等自然孔道，也可通过破坏蝶骨、蝶窦等结构从而侵犯中颅窝。
鼻咽癌侵犯前颅窝的主要途径有:①先侵犯中颅窝及海绵窦区，再向前侵犯前颅窝；②经蝶骨与蝶窦，直接向前上方侵犯后组筛窦和眼球后部；③依次经鼻腔、蝶腭孔、翼腭窝、眶下裂及眶上裂进入颅内。上述情况可以单独或同时存在。通常前颅窝受侵犯时，中颅窝多数已被侵犯。
鼻咽后部与斜坡紧邻，因此通过破坏斜坡而侵犯后颅窝是鼻咽癌侵犯后颅窝的主要途径之一。通常为斜坡部分破坏，也可为整个斜坡完全破坏。鼻咽癌侵犯后颅窝的另一主要途径是经舌下神经管和颈静脉孔等自然骨性孔道进入颅内，现有研究发现此类侵犯具有以下特点:①一般为放疗后复发病例；②颅外肿块均已经侵犯至茎突后间隙；③颅内外肿块经扩大或不扩大骨性管道相连，形成“哑铃”状肿块；④“哑铃”状肿块有明显强化。
肿瘤侵犯某一颅窝以后，如未能得到及时有效的治疗，可继续向前或者向后侵犯其他颅窝，甚至同时侵犯3个颅窝。
鼻咽癌对颅底骨质的侵犯主要是溶骨性破坏，也可为成骨性或者混合性破坏。颅底骨质溶骨性破坏，表现为T1加权像及T2加权像上正常颅底骨皮质的低信号带因为被中等或稍高信号的肿瘤组织替代而中断，而骨髓腔内高信号的骨髓脂肪信号则被相对低信号的肿瘤组织替代。采用抑制脂肪信号技术的T2加权像或者质子加权成像可使髓腔内脂肪组织呈低信号，而使肿瘤组织呈相对高信号。颅底自然孔道的破坏表现为孔道周围骨质呈溶骨性破坏，孔道常有扩大，也可无明显扩大。颅底骨质的成骨性破坏在T1加权像及T2加权像上表现为低信号，常常信号欠均匀。通常颅底骨内转移灶与鼻咽癌原发灶的MRI信号相近，但有时两者信号差别较大，但增强扫描时受侵的颅底骨质以及原发灶均出现异常强化。
鼻咽癌侵犯颅神经主要表现为颅神经通过的孔道扩大、硬化边消失、颅神经增粗，信号与鼻咽癌肿瘤信号一致并同样强化，颅神经支配的肌肉水肿或者萎缩。
鼻咽癌向颅内侵犯的最初征象是硬脑膜增厚。鼻咽癌可以直接破坏颅底骨质，沿硬脑膜表面蔓延，此时伴有颅底骨质破坏。肿瘤也可经颅底自然孔道、血管及神经鞘向颅内生长侵犯硬脑膜，此时可伴有或不伴有颅底骨质破坏。极少数鼻咽癌经血行转移至脑膜而在颅底形成肿块，确定这种转移途径的关键是颅内肿块与颅外肿块没有直接相连，并且MRI和手术探查均显示颅底的骨性孔道和颅底骨质正常。受侵犯的硬脑膜呈局限性或弥漫性增厚，甚至形成硬膜肿块。受侵犯的硬脑膜在T1加权像上呈中等信号，在T2加权像上呈中等或者稍高、稍低信号，增强扫描时明显强化，可见脑膜尾征。值得注意的是，颅底部广泛性脑膜增厚可能是鼻咽癌向颅底侵犯时脑膜的一种反应性改变，并不一定代表脑膜有肿瘤侵犯。在脑膜有结节和肿块形成时，脑膜转移可基本确定，否则应随访观察。
鼻咽癌颅内侵犯累及最多的部位是海绵窦。海绵窦受侵犯的MRI表现主要为:①多数为单侧受累，受累侧常为鼻咽癌原发侧或病灶更显著侧，若双侧受累，也常以一侧占优势；②海绵窦受侵犯的途径依次为卵圆孔、破裂孔、蝶窦侧壁、颈动脉鞘、斜坡、颅中窝底等；③海绵窦窦壁局限性或弥漫性增厚；④海绵窦异常强化，窦内血管及神经结构紊乱、模糊不清，窦内可见到软组织肿块，通常与相邻的蝶窦、鞍旁、颅底及鼻咽部肿块相连；⑤海绵窦受侵后，还可继续向前侵犯视交叉、视神经、眶尖和球后，也可向后侵犯后颅窝。
鼻咽癌侵犯颅内时一般不直接侵蚀脑组织，而是在硬膜和／或硬膜外形成肿块，此时肿块与脑组织的界面通常比较规整，很少伴有脑水肿。但是硬脑膜广泛受侵犯时，可出现邻近脑组织直接受侵犯，此时肿块与脑组织的界面明显不规则，常伴有广泛脑水肿。
鼻咽肿瘤阻塞咽鼓管而出现同侧浆液性中耳炎及乳突炎，CT表现为乳突气房混浊、密度升高，MRI表现为乳突气房内长T1与明显长T2信号，也可表现为短T1与长T2信号，增强扫描后病灶可有强化（如图5-7）。肿瘤阻塞副鼻窦的窦口后可继发副鼻窦炎症。肿瘤形成的软组织肿块在T1加权像上信号均高于炎症时增厚的黏膜，在T2加权像上肿瘤信号低于炎性黏膜的信号，增强扫描后鼻咽癌肿块显示为明显广泛强化，不同于炎性黏膜的环行强化。
图5-7 鼻咽癌MRI增强表现
2.鼻咽癌颈部转移淋巴结的MRI表现
鼻咽癌早期可发生淋巴结转移，根据鼻咽部淋巴引流的特点，鼻咽癌淋巴结转移的第一站首先出现同侧的咽后淋巴结 (Rouviere's结)增大，然后向颈深上组淋巴结转移（如图5-8）。鼻咽癌的淋巴结转移可以是不对等的，也就是说当鼻咽部的肿瘤很小时，就可以出现明显的肿大淋巴结。CT对于颈动脉鞘区软组织影无法分辨是软组织肿块直接侵犯还是咽后淋巴结肿大，但是MRI可明确区分这两种侵犯的差异。鼻咽癌可以发生原发灶同侧、双侧或者对侧淋巴结转移。转移淋巴结在CT上表现为软组织密度结节，如有坏死，则表现为内部低密度区。转移淋巴结在MRI的T1加权像上多呈低或中等信号，T2加权像上多呈中或高信号。转移淋巴结的坏死区在MRI的T1加权像上呈更低信号，在T2加权像上呈更高信号。MRI增强扫描时，淋巴结呈中度至显著均匀强化，坏死区无强化。
图5-8 颈部淋巴结MRI表现
MRI颈部淋巴结诊断标准:①横断面图像上淋巴结最小径≥10mm；②中央坏死或环形强化；③同一高危区域≥3个淋巴结呈簇状聚集，且最大横断面的最小径≥8mm；④淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化；周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合）；⑤咽后淋巴结:最大横断面的最小径≥5mm。（高危区定义:N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区。）
（六）不典型鼻咽癌的MRI表现
1.黏膜下型鼻咽癌
从黏膜上皮发生的鼻咽癌向黏膜下生长蔓延，形成黏膜下深层的局限性肿块，其信号强度与典型的鼻咽癌相同，即T2加权像肿块呈偏高或较高信号改变，较肌肉信号高，T1加权像的信号强度与肌肉相似，Gd-DTPA增强后强化明显，但鼻咽部黏膜层尚完整光滑，T2加权像呈连续的高信号线影。鼻咽腔形态正常或稍向腔内突出，鼻咽部黏膜活检常为阴性，可在MRI图像显示的肿块处做黏膜下深穿刺活检可做出正确病理诊断。
2.Tis或T0期鼻咽癌
此期鼻咽癌是局限于黏膜层的原位癌，影像学上表现为鼻咽黏膜正常，鼻咽周围结构正常。但病人出现一侧颈深上中组淋巴结明显增大而无身体其他部位已知的恶性肿瘤时，应注意有此型鼻咽癌的可能。反复细致的直接鼻咽镜检查和MRI鼻咽部薄层扫描是必需的，并且颈部淋巴结活检也有助于诊断。