放射性脑干、脊髓损伤

七、放射性脑干、脊髓损伤

脑干临近鼻咽的后壁，当晚期鼻咽癌侵犯斜坡时，脑干有可能受到较高剂量的照射，近端脊髓及部分胸段脊髓也临近鼻咽癌的照射区域，有可能受到放射线的损伤。在鼻咽癌的治疗中，脑干、脊髓损伤是最严重的毒、副作用，一旦发生，病变呈进行性、上行性发展，对患者生存质量产生重大甚至是致命性的影响。

（一）发病机制

放射性脑干、脊髓损伤同放射性颞叶损伤的发病机制类似，一般认为靶细胞可能是少突胶质细胞和血管内皮细胞，两者可各自独立的发挥作用，也可协同作用，并受剂量和其他因素的影响。白质脱髓鞘和坏死是其最具特征的病理形态学表现，另外还可以观察到血管病变和神经胶质反应。有学者把放射性脊髓损伤分为3型:Ⅰ型，仅累及白质实质或仅有轻微血管改变，不足以产生临床症状；Ⅱ型，主要是血管改变，若有白质损害则是继发于血管损害；Ⅲ型，白质与血管均损害⁽⁵⁰⁾。

（二）临床症状(https://www.daowen.com)

脑干为Ⅲ～Ⅻ对颅神经的起源地，其网状结构中有呼吸和循环中枢，并且网状激动系统与意识密切相关。放射性脑干损伤的症状复杂多样，其特点是对侧的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍、交叉性麻痹、病变同侧的周围性颅神经麻痹等。

放射性脊髓损伤根据发病时间分为2类:①放射性脊髓炎，在放射治疗结束后数月出现，脊髓损伤较小，为可逆性的脱髓鞘改变，临床以Lhermitte^,s征为主要表现，即低头时有触电样麻痹感，从腰骶向下肢放射，故称低头触电感。严重时可自颈项、背部向四肢放射，可有麻痹刺痛感，历时数月不等，症状可逐渐消失。②放射性脊髓病，在放射治疗结束后数月或数年后发生。脊髓病理性损伤一旦出现即呈进行性改变，可有不完全性或完全性脊髓横惯性损伤综合症。由于鼻咽癌的外照射包括颈部脊髓，故颈髓横断性损伤往往导致高位截瘫。

（三）预防和治疗

避免放射性脑干、脊髓损伤的关键在于预防，采用传统的二维放疗技术时，应用不规则铅挡块已经能够很好的保护脑干和脊髓，以免受到高剂量的照射。新的放疗技术(IMRT)能更有效降低脑干、脊髓的照射剂量，减少放射性损伤的发生。治疗方面，可参照上述放射性颞叶损伤的治疗原则，但放射性脊髓病一旦发生，均不可逆，目前尚无有效的治疗方法。