唾液腺的急性放射性反应
四、唾液腺的急性放射性反应
正常人的唾液由3对大涎腺(腮腺、颌下腺和舌下腺)和小涎腺分泌，平均分泌唾液1000～1500 ml／d，三对大涎腺产生的唾液占总量的90%，其中80%由腮腺分泌。3对大涎腺临近鼻咽癌放射治疗靶区，受到较高剂量的照射，因此鼻咽癌患者在放疗过程中和放疗后均有不同程度的口干。
（一）发病机制
唾液腺中浆液腺泡细胞对放射敏感，腮腺受到低剂量照射时，腺泡细胞损伤的主要表现是凋亡(5)。受照射2～4Gy后，腮腺急性充血，水肿，腮腺导管肿胀、阻塞，使唾液腺淤积而引起腺体肿大。随着剂量的递增，受损伤腺泡细胞的分泌颗粒减少，细胞核固缩，提示唾液腺分泌能力下降(6)。在照射20Gy左右，唾液量可减少60%，因此唾液变黏稠(7)。唾液减少使患者出现吞咽困难，并且降低舌和颚部化学感受器的作用，加上照射对患者味蕾的损伤，使食物对唾液分泌的刺激作用明显降低，并形成恶性循环。
腮腺受照射的体积、分次剂量和总剂量均与患者晚期口干的发生率和严重程度有关，有研究报道，一旦腮腺的平均剂量达到26Gy以上，腮腺的功能很难恢复(8)。联合化疗可能增加口干发生的危险性，但具体的作用机制尚未明确。
（二）临床症状
唾液腺功能下降是鼻咽癌放疗后常见的副作用。照射1～2次后首先出现腮腺区胀痛，症状随后会自行缓解。随着剂量的增加，几乎所有的患者出现不同程度的口干，首先表现为舌、口腔、咽喉黏膜干燥和灼热感、味觉改变。口干还可以继发咀嚼、吞咽、说话困难、龋齿以及口腔细菌或真菌感染。因为口干引起进食减少，导致患者治疗中营养状态较差、体重下降。(https://www.daowen.com)
（三）预防和治疗
目前对放疗引起的口干尚无有效的治疗方法，所以关键在于预防。应用先进的放疗技术及细胞保护剂能有效的减少唾液腺的损伤。
常规放疗技术治疗鼻咽癌，双侧腮腺、下颌下腺及舌下腺均在照射野范围内，患者治疗中或治疗后Ⅲ、Ⅳ度口干反应常见(9,10)。随着治疗技术的发展，适形调强放疗(IMRT)对腮腺的保护作用已经在剂量学和临床研究中得到证实(11)，患者的长期生活质量得到明显改善。
美国食品与药品管理局(FDA)已经批准阿米福汀用于接受放疗的头颈部肿瘤患者，以减少口干的发生。临床研究也已证实，放疗患者给予阿米福汀后，口干症状明显减轻，并且口腔感染和龋齿也有所改善(12～16)。然而，静脉应用阿米福汀可能导致严重的低血压，从而限制了该药广泛应用于放疗患者，目前也有研究报道，阿米福汀用药前补充水分，采用皮下用药的方式，疗效相似，但毒、副作用降低(17)，此结果还待大样本的临床试验证明。
胆碱受体兴奋剂毛果芸香碱有助于增加唾液分泌，从而缓解头颈部肿瘤放疗后的口干症状，但该药的毒、副作用同样明显，包括出汗、肠激惹、膀胱刺激症等，所以该药未常规应用(18～20)。
目前有研究报道应用唾液替代物治疗口干，但仅限于暂时缓解症状，对唾液减少继发口腔感染和龋齿没有明显改善，并且随机临床研究结果显示其疗效差强人意(21,22)。