四、鼻咽手术术式
四、鼻咽手术术式
手术入路主要分为鼻外进路和鼻内进路。
（一）鼻外进路
鼻咽癌手术的鼻外进路较多，例如:经颌面部进路、经腭进路、经颈部进路、经颅进路，以及联合进路。由于鼻咽位于头颅的中央位置，周围为坚硬的骨组织所包绕，毗邻许多重要器官和组织结构，充分的手术暴露是保证肿瘤根治性切除的关键因素。但是，手术暴露和手术创伤相对对立。广泛的颌面部掀翻有利于充分暴露鼻咽，便于鼻咽肿瘤的广泛切除，但大面积的颅面部组织结构掀翻创伤较大，手术风险较大，影响患者颌面部的生理功能和美容，手术并发症较多。局限性手术暴露创伤较小，但暴露欠佳，手术适应症窄。根据病人肿瘤大小、位置等特点，选择恰当的手术入路充分暴露鼻咽，可确保鼻咽肿瘤的根治性切除。目前较为常用的手术进路主要有:腭进路、上颌骨外翻进路和下颌骨翼突进路。
1.经腭进路
腭进路操作较简便，不影响面容，术后并发症较少，一直以来是鼻咽手术较为广泛采用的手术入路之一。但是，该术式术野狭小，仅适于局限于鼻咽部中线附近软组织肿物，如顶前壁和顶后壁肿物。由于该术式不能充分暴露鼻咽，无法暴露颈内动脉，不适用于鼻咽侧壁尤其是伴有咽旁间隙侵犯的病灶。张口困难的病人亦不适用于此术式。
该手术进路主要手术步骤有(如图9-1)∶
（1）气管切开插管全身麻醉后，自动开口器撑开咬颌并压低舌体，尽可能充分地暴露口腔。切口起自第三磨牙平面、腭大孔后外侧，沿齿龈内侧距龈缘0.5～1.0cm处向前延至切牙后方1～1.5cm处，然后弯向对侧呈U型，切口应深达骨面。作切口前可注射含有1‰肾上腺素的生理盐水于硬腭的粘骨膜下，以减少出血。必要时切口可延伸至患侧第三磨牙后，向下达舌腭弓，以扩大术野。
（2）使用剥离器分离U型粘骨膜瓣，暴露硬腭骨板至其后缘，并使用凿子及咬骨钳去除硬腭骨后份和部分犁骨水平板，然后使用弯头剥离器分离腭骨鼻腔面的粘骨膜，充分暴露鼻底黏膜。在硬软腭交界处切开鼻底黏膜，从而暴露鼻咽腔的顶部和两侧壁前方。
图9-1 采用硬腭U型切口，硬腭裂开后可直接窥视鼻咽腔，暴露鼻咽肿瘤
（3）在鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开粘骨膜直达骨面，紧贴鼻咽顶壁和斜坡骨面用剥离器向鼻咽顶后壁作分离。在口咽和鼻咽后壁交界处横向切开粘骨膜，直达椎前筋膜，然后作潜行向上分离，使上下分离层面会合，并在肿瘤外0.5～1.0cm处平行鼻咽侧壁切开黏膜与前述切口会合，从而把鼻咽顶后部黏膜连同癌灶整块切除。手术中应当根据肿瘤大小和位置适度扩大切除范围，保证肿瘤切除时有一定的安全切缘，一般应在肉眼所见肿物边缘外0.5～1cm以上。
（4）用生理盐水充洗创面，电凝止血，仔细检查肿瘤切除是否彻底，留取切缘四周、基底和其他可疑处的切缘标本送病理学检查。必要时可电凝烧灼基底部，然后锉平硬腭骨断面，进行鼻咽腔和鼻腔填塞。对于创面较大和出血较多者，用明胶海绵或肌肉浆敷贴于创面后再作填塞，减少拔出填塞物时的出血。缝合鼻底黏膜、上腭粘骨膜后，纱布打包加压或佩带预制好的牙托。
2.上颌骨外翻进路
上颌骨外翻进路能充分暴露鼻咽腔及同侧的鼻咽旁间隙，可在直视下保护颈内动脉，安全地将鼻咽及浸润至鼻咽旁间隙的肿瘤整块切除。此术式不仅适用于鼻咽中线肿瘤，也适用于轻度咽旁间隙侵犯的鼻咽侧壁肿瘤，并有利于肿瘤的根治性切除，是目前较为理想的鼻咽癌挽救性手术的鼻外进路。但是，该手术入路需要切开面部皮肤，裂开硬腭和部分软腭，游离整个上颌骨，手术创伤大，术后面部遗留切口疤痕，部分患者有可能出现张口受限和腭裂等并发症，个别患者甚至出现上颌骨坏死。
该手术进路主要手术步骤有（如图9-2）:
图9-2 采用面部鼻侧切口并延长至硬腭，上颌骨掀翻后暴露鼻咽肿瘤
（1）作鼻侧切口，起自患侧内眦内下方1cm，向外经眶下缘延伸至颧弓，向内下沿鼻面沟往下绕过鼻翼基底，至鼻小柱下方，再转下达唇缘，上唇切口继续向口腔内延伸，沿正中线切开上牙龈，自硬腭中线由前向后切开粘骨膜，然后沿软硬腭交界处向外横行至患侧上颌结节。不能分离上颌骨前壁的骨膜、肌肉和皮肤，从而保证上颌骨有效的血液供应。为了防止术后腭瓣坏死引起腭裂，也可以将腭正中线切口改为旁齿龈内侧缘切口切开硬腭粘骨膜，改善腭瓣的血供，然后从正中线裂开硬腭骨质，错开粘骨膜和骨板切口，可有效减低腭裂的发生。
（2）在眶下孔平面锯开上颌骨前壁、后壁以及内侧壁与鼻侧壁黏膜，离断颧弓，再沿中线锯开硬腭和鼻底黏膜，用骨凿凿开翼颌连接，然后将上颌骨肌皮瓣向前外侧翻开，显露鼻腔、鼻咽。必要时切除鼻中隔后份，咬除翼突内外板，显露对侧鼻咽腔和咽旁间隙。
（3）在肿瘤边缘外0.5～1cm将肿瘤及其安全边界整块切除。但肿瘤侵入咽旁间隙深部时，或伴有咽后淋巴结肿大者，可以直接暴露颈内动脉，然后沿颈内动脉内侧完整切除肿瘤。
（4）创面可用下鼻甲粘骨膜作游离植皮，也可使用带血管肌皮瓣进行一期修复。
（5）先进行鼻咽填塞，复位上颌骨骨肌皮瓣，并用钢丝固定上颌骨。分层缝合肌肉、皮肤；缝合硬腭粘骨膜和软硬腭黏膜。用碘仿纱条做前鼻孔填塞，也可使用导流管冲水加压填塞，佩带预先制好的牙托，以便固定上颌骨。
3.经下颌骨翼突进路
经下颌骨翼突入路术野暴露较充分，术中容易处理和保护大血管、颅神经，能整块切除鼻咽、咽旁和颅底的肿瘤。该径路适用于鼻咽侧壁的残留或复发且伴有咽旁间隙淋巴结残留或复发的病例。但该入路创伤大，术中需暂时锯断下颌骨升支，术后面部遗留伤口疤痕。
该手术进路主要手术步骤(如图9-3):
（1）切口沿下唇正中切开，向下延至颏下2cm，再沿患侧颌骨下缘下2cm向后延伸至下颌角后，然后沿下颌骨升支后缘往上，绕过耳垂至耳屏前。沿唇龈沟、颊龈沟切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，向后直达磨牙后，在磨牙后跨过下颌骨升支往上达翼突沟。
（2）在骨膜下分离，将肌皮瓣(包括皮肤、咬肌、腮腺和骨膜)向上牵拉。在第三磨牙后下颌角上方切断下颌骨升支并向上牵引充分暴露术野，也可根据实际情况选择下颌骨离断位置。在翼板外侧切断翼内外肌，切除部分翼板外侧，进入鼻咽旁间隙和鼻咽。
图9-3 采用皮肤及口腔内切口，下颌骨掀翻后暴露鼻咽肿瘤
（3）在肿瘤边缘外0.5～1cm将肿瘤及其安全边界整块切除。当肿瘤侵入咽旁间隙深部时，或伴有咽后淋巴结肿大者，可以直接暴露颈内动脉，然后沿颈内动脉内侧完整切除肿瘤。
（4）术后缺损使用带血管蒂肌皮瓣进行一期修复。将切断的下颌骨升支复位并固定，分层缝合。
4.鼻外进路手术注意事项
不同的鼻外手术入路有其独特的优缺点和手术适应症，选择合适的病例并施以恰当的手术入路是手术成功的关键。此外，手术进路的选择还要考虑到病变的部位、大小、病人意愿，以及手术者的经验和技术水平。
（二）鼻内进路
鼻内进路是近年发展起来的微创外科技术。借助冷光源和电视放大，鼻内镜或电子鼻咽镜通过鼻腔直接窥视鼻咽腔，使鼻咽微细解剖结构清晰可见；借助配套的微创手术工具，术者可对鼻咽肿瘤进行直接手术切除，或消融治疗。该术式无需在颅面部或口腔增加额外的手术伤口，通过鼻腔自然通道对鼻咽病灶进行直接的手术操作，手术创伤小，病人恢复快，术后合并症少，不影响患者的美容，不影响鼻腔、口腔及其他颅面部的生理功能。按照手术切除方式主要分为两种方法:第一种为内镜引导下的肿瘤消融手术。这种手术方法通过烧灼、电凝、冷冻等方法直接对肿瘤进行消融变性，从而达到去除肿瘤的目的。手术操作简单，安全，适合于鼻咽顶壁微小病灶的外科处理。按照消融方式又可分为光动力学治疗、激光治疗、微波治疗、射频治疗、冷冻治疗等。第二种为鼻内镜引导下的鼻咽切除术。该术式采用不接触肿瘤技术，从肿瘤四周及其基底部将肿瘤及其足够的安全边界进行广泛、整块切除，从而达到根治局部肿瘤的目的。具有切除彻底，适应证广的特点。
目前较为常用的技术有微波消融治疗、光动力学治疗、经鼻内镜鼻咽肿物切除术。
1.微波消融治疗
微波是一种高频电磁波，其频率为300～300000mHz，波长为1～1000mm。微波治疗肿瘤主要利用热效应，其基本原理为:生物组织被微波辐射后即吸收微波能，致该区组织细胞内的极性分子处于一种激励状态，发生高速振荡，与邻近分子摩擦而将微波能量转为热能，导致组织凝固、坏死，达到清除病灶的目的。内镜微波治疗则是将内窥镜技术与微波消融技术相结合的一种新兴疗法。(https://www.daowen.com)
（1）手术适应证:
①鼻咽癌放疗后局部病灶残留或复发，并经病理学检查证实；
②肿瘤病灶局限于鼻咽顶后壁，孤立突出，直径1.5㎝以内；
③CT/MRI检查无鼻咽旁间隙侵犯；
④无颈淋巴结转移和远处转移。
（2）治疗方法:
充分表面麻醉后，经鼻腔插入鼻内镜或电子鼻咽镜，在内窥镜明视下插入针状微波辐射天线，环绕肿瘤四周基底部连同周围正常部分组织作多点微波凝固术，分6～12点，功率60～80W ，时间为6～12s。术中见组织即时凝固、变白、坏死，粘附于微波天线，并随微波天线一起带出。术后3～7d作鼻咽内窥镜检查并清除坏死组织及炎症渗出物、伪膜等，以后7～15d再复查一次，直至创面干净。较大病灶或残留病灶可以进行第二次微波治疗，手术操作同前。
2.光动力学治疗
鼻咽癌光动力学治疗是利用血卟啉衍生物(HPD)进入人体后，能大部分聚集在鼻咽癌细胞中，经染料激光或氩离子(Ar+)激光的照射后，转变为单态氧，单态氧对肿瘤细胞产生破坏作用的机理进行治疗。使用光动力作用治疗疾病的方法称为光动力疗法。与传统治疗(放疗、化疗、手术等)相比，光动力学治疗具有如下优点:①创伤较小:借助光纤、内窥镜和其他介入技术，可将激光引导到体内深部进行治疗，避免了开放性手术造成的创伤和痛苦。②适用性较好:对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性，但对不同细胞类型的癌组织都有效，适用范围较广。③靶向性较准:光动力学治疗的主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微。④可重复治疗:癌细胞对光敏药物无耐药性，可反复治疗多次。
（1）手术适应证:
①鼻咽癌放疗后局部病灶残留或复发，并经病理学检查证实；
②肿瘤病灶局限于鼻咽腔内，肿瘤浸润深度表浅(距鼻黏膜< 0.5cm)；
③CT/MRI检查无鼻咽旁间隙侵犯；
④无颈淋巴结转移和远处转移。
（2）治疗方法:
①国内应用较多的光敏剂主要为血卟啉衍生物，先用HPD原液在前臂内侧皮肤作划痕试验，阳性反应不宜用药，阴性反应作静脉给药。血卟啉衍生物按5mg/kg体重计算，加入5%葡萄糖液250～500mL中稀释后慢滴，60滴/min。注射药物后48～72h按不同要求进行光照诊断或治疗。注意避光，时间约1个月，有的强调3周内避免阳光直接照射。
②注射光敏剂后24、48和72h， 通过球状或锥形导光纤维引导氩离子激光照射鼻咽腔共3次，光纤端功率800mW。分左右两侧鼻腔进路，每侧照射30min。
③清理坏死组织。术后2～4周后，定期清理光动力学治疗引起的鼻咽肿瘤坏死组织，直至鼻咽创面完全上皮化。
3.经鼻内镜鼻咽切除术
经鼻内镜鼻咽切除术是在鼻内镜引导下将鼻咽癌复发病灶及其足够的安全边界进行连续、整块切除，在保证根治性切除和疗效的前提下，明显减小了常规鼻外进路手术的创伤。该技术将鼻内镜微创外科技术与传统开放式手术技巧相结合，故而同时具有微创和切除彻底的特点。
（1）手术适应证:
选择鼻咽癌放疗后局部残留或复发的患者，且肿瘤局限在以下范围(复发再分期参照2002鼻咽癌临床分期):
①肿瘤局限于鼻咽腔内(rT1)；
②鼻咽肿瘤侵及鼻腔或口咽黏膜，或有轻度咽旁侵犯，但肿瘤边缘距颈内动脉≥0.5cm(rT2)；
③鼻咽肿瘤侵犯蝶骨底壁或翼突基底部，肿瘤范围较局限，未达蝶窦侧壁和斜坡，且蝶窦气房发育良好者(rT3)。
（2）手术禁忌证:
①颈部淋巴结转移者；
②远处转移者；
③心、肺等功能不佳不宜手术者；
④肿瘤范围或体积太大，估计在鼻内窥镜下无法彻底切除者。
（3）手术方法(如图9-4):
图9-4 经鼻内镜引导，经过双侧鼻腔暴露鼻咽腔；切除鼻中隔后份，进一步改善鼻咽暴露和手术操作空间
① 经口气管内插管全麻，取去枕仰卧位。在0o鼻内窥镜的引导下，用0.1‰肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜，鼻中隔明显偏曲影响手术操作者，予黏膜下鼻中隔矫形术；鼻甲肥大者，予电凝收缩，或部分切除。充分暴露鼻咽肿瘤。电凝黏膜标出切除范围，保证切口位于肿瘤外1.0cm以上。
②用电刀切开后鼻孔切缘黏膜，沿鼻咽顶后壁骨膜表面分离鼻咽顶后壁黏膜及咽缝，切除鼻中隔后柱骨质，凿平犁骨后缘凸起部分，使鼻咽穹窿平整，并便于助手使用吸管辅助手术操作。外侧则沿破裂孔和岩尖下方将黏膜游离到咽隐窝上方和后方。30o镜下分离翼突内侧板粘骨膜，必要时切除翼突内侧板和腭帆提肌，充分暴露咽旁组织，顺咽鼓管软骨前方向咽旁分离至其接近骨部处，切断软骨，与咽隐窝切口会合，完全分离咽隐窝、咽侧壁和咽旁组织。同法切除对侧鼻咽。最后切开鼻咽后壁切口至椎前肌深部并向上翻，与顶后壁切缘会合，将鼻咽黏膜包括肿瘤和部分咽旁组织连续、完整切除。常规切除范围包括除鼻咽底壁(软腭)以外的整个鼻咽腔:鼻中隔后缘、顶壁粘骨膜、后壁黏膜和部分椎前肌、双侧咽隐窝及咽旁组织、双侧隆突及其咽襞。局限鼻中隔者，距肿瘤外0.5～1.0cm处切除鼻中隔。侵犯蝶窦基底部者，充分开放双侧蝶窦，在肿瘤外侧0.2～0.5cm处切除蝶窦底壁，将蝶窦底壁和鼻咽连续、整块切除。由于肿物太大无法经鼻取出，予经口取出。
③留取四周和肿瘤基底手术切缘标本，彻底止血，磨平外露骨质，大量蒸馏水冲洗术腔，碘仿纱压迫创面，双腔气囊加固填塞。
④ 2程放疗后患者或手术创面较大，估计伤口愈合困难者，可同期进行带血管鼻中隔—鼻底粘骨膜瓣或中鼻甲粘骨膜瓣进行鼻咽创面修复术，将患侧带蒂鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣或中鼻甲粘骨膜瓣向后旋转，覆盖鼻咽顶壁修复鼻咽创面。
4.鼻内进路手术注意事项
由于经鼻内镜鼻咽肿瘤消融或切除手术中不能直接暴露颈内动脉，所以在凝固或分离咽旁间隙组织时，必须非常谨慎，以免误伤颈内动脉，导致难以控制的大出血。三维手术导航系统有助于定位颈内动脉，但更为关键的是合理的病例选择和丰富的手术经验。