急性放射性皮肤损伤

二、急性放射性皮肤损伤

皮肤由表皮和真皮组成。表皮分5层:基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层；真皮则由致密的结缔组织组成，分为乳头状层和网状层，含有丰富的血管和散在分布的成纤维细胞。皮肤早期放射反应的靶细胞是基底细胞，皮肤的附属器亦为放射敏感性组织，如毛囊、皮脂腺、汗腺等。

（一）发病机制

急性皮肤放射性损伤的靶细胞是基底细胞，随着放射剂量的增加，基底细胞的密度逐渐减少，约在50Gy时达到最低，至60Gy时，基底细胞再生且增殖加速。

急性皮肤放射性损伤的影响因素主要包括以下几个方面:①射线的质:高能射线的皮肤表面剂量随射野面积改变较小，而中低能射线的皮肤表面剂量随射野面积改变较大；②照射剂量:在标准条件下，皮肤损伤的严重程度与总剂量呈正比关系；③时间—剂量关系:相同的剂量所产生的生物效应，与其所给予的总照射时间成反比；④解剖学部位:较薄、潮湿和易摩擦部位的皮肤对射线较敏感。

（二）临床症状

随着照射剂量的增加，皮肤急性放射损伤的发病过程主要包括红斑反应和脱毛、干性脱皮、湿性脱皮，严重者发生皮肤溃疡。严重的早期皮肤反应多出现在千伏级X线治疗机时代。高能射线的最大吸收剂量在皮下0.5cm以上，因此能有效降低皮肤的受量。目前随着高能射线的普及，皮肤早期反应明显减轻，大多数患者在照射60～66Gy后仅出现轻中度的皮肤反应。

1.红斑反应与脱毛

表皮和真皮组织含有丰富的毛细血管，当照射剂量达到20Gy左右时，表皮、真皮毛细血管扩张，血管通透性增加，皮肤发红充血出现红斑，此时患者无特殊症状。随着照射剂量的增加，患者皮肤红斑反应更为明显，并伴有黑色素沉着，患者感觉皮肤有灼热、烧伤感。毛囊、皮脂腺和汗腺等皮肤附属器是放射敏感组织⁽³⁾，当电离辐射作用于皮肤后，毛囊的生发层细胞出现空泡化、肿胀、分裂抑制和细胞崩解的现象，上述现象可使毛根与毛乳头分离，从而使毛发脱落。残存的毛囊生发细胞有可能在放射治疗后重新出现分裂增生，从而有新的毛发再生。若照射剂量逐渐增加可使所有毛囊萎缩，毛发将不再生长。

2.干性脱皮(https://www.daowen.com)

当照射剂量达30～40Gy时，表皮乳头萎缩、再生不良和毛细血管损伤，皮肤可见脱毛及不完全的表皮脱落和糠屑样脱皮现象。患者常诉表皮干燥和瘙痒不适。

3.湿性脱皮

当照射剂量进一步增加到40Gy以上时，真皮和皮下组织的毛细血管损伤导致真皮再生不良，表皮细胞因空泡化和核固缩而发生水疱，皮肤出现明显水肿及炎性细胞浸润，当水疱溃破而剥落时，在其裸露区可见纤维蛋白的沉淀，严重时可见渗血。湿性脱皮一旦发生，永久性脱毛便不可避免，恢复正常外观常需2～3个月或者更长时间。

（三）预防及治疗

放疗的总剂量和分割剂量是急性放射性皮肤损伤的主要影响因素，故控制皮肤剂量对减少皮肤损伤有重要影响。同时期化疗、加速超分割等高强度的治疗方式都可以导致急性放射性皮肤损伤的增加，关注皮肤的急性期放射损伤有助于减少晚期放射损伤。

1.预防措施

避免皮肤受到摩擦，建议穿低领、柔软的棉质衣服，修剪指甲以避免睡觉时无意识的抓破皮肤；保护照射野内的皮肤，避免强烈阳光直接照射；保持皮肤清洁，但禁用香皂等刺激性强的清洁剂；避免使用含金属基质的软膏；保持皮肤干燥，尽量暴露皮肤。

2.治　　疗

皮肤红斑反应无需特殊处理，可局部涂抹维生素E，预防症状加重；对干性脱皮可局部涂抹含甾体激素的外用软膏，局部瘙痒可外敷冰片滑石粉。但发生湿性脱皮时禁用冰片滑石粉。若患者出现湿性脱皮可暂停放疗，暴露伤口，生理盐水清洗伤口，局部涂以氯地霜，或用复方硼酸溶液湿敷，也可局部涂以维生素E，或局部激光治疗；若合并感染，可以1/5000呋喃西林液清洗伤口，并予抗生素预防感染。