【治疗】
急性脑缺血发作是一种内科急症。一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能性。TIA新定义强调，当患者发生急性脑缺血症状时必须采取紧急行动。
根据ASA指南，一般将治疗证据级别和推荐类别分为以下水平（表2-3），建议对不同的病因进行分层，采用不同的治疗决策。
表2-3 指南中建议类型和证据水平的定义
早期评估与干预TIA发病后48h内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以预防病情的进一步恶化。优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防，可将TIA患者的卒中风险降低80％，因此，建议新发TIA应按“急症”处理，处理流程见图2-1。
图2-1 TIA处理流程
注：TIA：短暂性脑缺血发作。
1.内科治疗(https://www.daowen.com)
（1）栓塞性TIA：
1）心源栓塞性TIA：持续性或阵发性心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法林抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标国际标准化比值（INR）为2.5（范围：2.0～3.0）（Ⅰ类，A级证据）。对于禁忌抗凝药物的患者，推荐其单用阿司匹林（75～150mg/d）（Ⅰ类，A级证据）。如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林，这与华法林出血风险相似，因此不推荐用于具有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类，B级证据）。对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5～6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的房颤患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的（Ⅱa类，C级证据）。
2）非心源栓塞性TIA：不推荐使用口服抗凝药物（Ⅰ类，A级证据）。建议其进行长期的抗血小板治疗。阿司匹林（50～325 mg/d）单药治疗（Ⅰ类，A级证据）（Ⅰ类，B级证据）和氯吡格雷（75mg/d）单药治疗（Ⅱa类，B级证据），均是初始治疗的可选方案。如果患者对阿司匹林过敏或者不能耐受，并且患者具有卒中高危复发风险（大于15％/年）或者已复发1次动脉源性缺血事件，建议使用氯吡格雷。
对于由于颅内大动脉狭窄导致的TIA患者，推荐使用阿司匹林而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。对于由于颅内大动脉狭窄导致的卒中或TIA患者，长期维持血压（＜140/90mmHg）和总胆固醇水平［＜5.2mmol/L（200mg/dL）］可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。
（2）血流动力学性TIA：除抗血小板聚集、降脂治疗外，应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内、外科治疗。在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下。
2.外科手术及血管内治疗 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄可根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）测量标准，症状性颈动脉重度狭窄（狭窄为70％～99％）的新发（6个月内）TIA患者，推荐在有条件的医院（围术期卒中和死亡事件发生率小于6％）行CEA（Ⅰ类，A级证据）。新发TIA、症状性颈动脉中度狭窄（狭窄程度为50％～69％）的患者建议根据具体情况（年龄、性别、并发症及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者）行CEA（Ⅰ类，B级证据）。狭窄程度小于50％时不建议行CEA或CAS（Ⅲ类，A级证据）。对于没有早期血管再通干预禁忌证的患者，建议CEA手术在TIA发病2周内完成（Ⅱa类，B级建议）。具有中低危血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉狭窄程度大于70％（非侵袭性影像检查）或大于50％（导管成像检查）时，需要CAS作为CEA的替代方案（Ⅰ类;B级证据）。对于症状性严重狭窄（狭窄程度＞70％）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险、或存在其他特殊情况，例如出现CEA后放射诱导的狭窄或再狭窄时，可以考虑进行CAS（Ⅱb类;B级证据）。当证实操作者的围操作期患病率和死亡率为4％～6％，与其他CEA和CAS试验观察到的相似时，在上述情况下进行CAS是合理的（Ⅱa类;B级证据）。对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类;A级证据）。
（1）椎-基底动脉粥样硬化性狭窄：对于颅外椎动脉狭窄患者，尽管使用最佳药治疗（包括抗栓药，他汀类药和相关危险因素控制）但仍出现症状时，可以考虑血管内和手术治疗（Ⅱb类，C级证据）。
（2）颅内动脉粥样硬化性狭窄：对于由于颅内大动脉狭窄50％～99％导致的TIA患者，血管造影术和支架植入术的作用尚属未知，需要继续研究（Ⅱb类，C级证据）（新建议）。对于由于颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，B级证据）。