七、深静脉血栓

深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。如果不给予任何干预措施，30％～40％的脑卒中患者会发生DVT;严重偏瘫的患者发生率可高达60％～75％，而50％～60％的DVT患者会并发肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），后者导致的死亡占脑卒中急性期死亡原因的25％。

【病因】

卧床是脑卒中患者发生DVT最重要的危险因素，卧床患者的DVT发生率明显高于非卧床患者，原因是卧床造成的血流瘀滞可导致凝血因子的堆积，一方面激活凝血系统，并在自身催化下进一步加重高凝状态;一方面血液瘀滞导致静脉扩张，可引起血管内皮损伤。从血液流变学改变来看，长期卧床使腿部静脉通常处于低剪切速率和低流率状态，低流率将增加血黏度，促进静脉血栓形成的发生和发展。

【预防及康复训练】(https://www.daowen.com)

偏瘫是造成卧床主要原因，调查显示，肌力在3级及以下的严重偏瘫患者DVT发生率显著增高;因此，应鼓励患者早期下床。对于不能下床的患者，应该对瘫痪肢体进行被动活动，主要是每个关节被动屈伸运动、按摩瘫痪肢体的肌肉，其次可以加穿弹性压力袜套或对双下肢进行气压治疗，晚上睡觉时可抬高患肢，以重力促进静脉血液回流。

对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝素引起的血小板减少症，在使用7～10d后要进行血小板计数检查。对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器。

关于脑卒中早期康复的治疗时间窗，过去主张脑出血发病后3～4周开始康复训练，脑梗死发病2～3周后开始康复治疗，Neu等认为尽早开始是功能恢复的关键，主张病情稳定后越早越好。Jorgensen等对1 197例急性脑卒中患者半年的连续观察发现，95％患者神经功能恢复在发病12.5周内完成，80％的患者在发病6周内达到最好的ADL水平，如非常严重的脑卒中，发病5个月后不能期望在功能上再有所恢复。研究发现，7d以内开始康复和7～14d开始康复在临床神经功能缺损程度、运动功能和日常生活活动能力等方面，两组之间差异没有显著性意义，认为脑卒中发生后14d以内开始康复比较合适。建议康复治疗在脑卒中发生后14d以内介入，可取得最好的康复效果，获得最大程度的功能恢复，最有效地预防并发症。早期若不进行合理的康复训练，就有可能出现严重的继发性功能障碍，甚至发生废用、误用综合征，阻碍神经功能的恢复，失去最佳的康复时机。至于早期康复的安全问题，只要根据病情的严重程度、脑卒中的类型、有无严重的内、外科伴发病，按照中枢性瘫痪的恢复过程选用合理的康复技术，有步骤、有计划地进行康复训练（卧位→坐位→站位），在康复训练中把握好运动量，做好安全性保护，注意观察心率、血压等生命体征及病情变化，不良后果是可以避免的。脑卒中的早期功能恢复归结于缺血半暗带血流的恢复、水肿的消退、血肿的吸收、神经系统的可塑性以及患者的学习代偿。在脑卒中发病后的1个月左右，随着缺血半暗带血流的恢复、水肿的消退、血肿的吸收，其神经功能的恢复速度较快，因而许多人对早期康复的实际作用表示质疑。Lind认为，脑卒中患者的功能恢复是自然恢复，而不是康复治疗的结果。国内外大量的实验证明，康复治疗对脑卒中患者的功能恢复是确实有效的。Yang等对SD大鼠大脑中动脉结扎后进行踏车训练，发现早期训练在减小脑梗死容积、改善神经功能上有显著的效果，而较晚的训练却看不到类似的效果。Ottenbacher等认为，脑卒中患者的功能恢复与早期康复开始的时间有关。康复介入较早的患者较介入时间较晚的患者相比FMA、MBI评分均有明显的增加，可以看出早期介入康复治疗能明显改善脑卒中患者的神经功能。

脑卒中后临床上常见的并发症为疼痛，肩、肩关节半脱位，肩-手综合征，足下垂，足内翻及关节挛缩。并发症的出现将推迟和影响康复的功效，阻碍患者功能的恢复，严重者导致死亡。早期康复可以大大减少肌肉萎缩、肩关节半脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等脑血管病的继发障碍，为恢复期康复创造良好条件。肩手综合征常于脑卒中后3周至3月内并发，为交感神经功能失调，静脉回流障碍所致。肩手综合征出现后如不及时治疗可能进入第2期或第3期，出现掌指关节活动受限，掌指关节与指间关节隆起处皮肤色素沉着，手部的皮肤皮下组织、甚至骨结构均可萎缩，导致关节挛缩变形。肩手综合征在偏瘫患者中的发生率约为27％。我们对临床上较为常见的肩-手综合征进行研究，发现早期康复训练能可使低肩-手综合征的发生率降至10.3％。早期康复可能通过下列机制发挥作用：康复训练不断输入感觉运动刺激，反复刺激中枢，通过潜伏通路和突触的启用、轴突长芽等方式，使大脑功能重组，神经支配在一定程度上得以恢复;康复训练可以提高心脏功能，从而相应增加脑血流（cerebral blood flow，CBF），而CBF的增加可改善缺血半暗带的血供，挽救半暗带区尚未死亡的神经细胞;早期康复可以有效地避免脑卒中后出现的并发症，为肢体功能的恢复扫清障碍。在溶栓治疗的有效时间窗（3h内）进行溶栓治疗在我国尚难普及，大多数脑卒中的患者在脑卒中后将遗留或多或少的功能障碍，如偏瘫、失语、构音障碍、吞咽困难、膀胱功能障碍、认知功能障碍、心理障碍等，现有的药物治疗尚难解决这些问题，康复治疗就显得尤为重要，通过早期康复，可以克服不良的运动模式，减轻及预防并发症，为以后的康复工作创造有利的条件，在最短时间内最大限度地恢复患者的运动功能，自理能力，改善生存质量，促进重返社会。