认知障碍的康复
脑卒中后，除遗留运动及感觉功能障碍外，患者常出现不同程度的认知功能障碍。其障碍程度将直接影响着患者日常生活自理的独立程度及出院后的转归及安置。曾在1994年，Smit就报道指出急性缺血性脑卒中幕上病变患者认知障碍（1周后）为61％，6个月后检测为37％。Rockwood等一项关于VCI的流行病学调查中，76％血管性痴呆患者和57％的非痴呆血管认知功能损害患者有卒中史。近十几年来，国外的一些资料表明，认知障碍直接影响脑血管病的康复，肢体活动及认知能力对功能康复各自有一定影响。
认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。
认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害（cognitive impairments），从轻度认知功能损害到痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾
（一）病因及发生机制
脑卒中导致认知障碍的发生机制复杂，目前尚不完全清楚，可能与下列原因有关。
（1）病理变化：脑梗死时脑动脉狭窄或闭塞，致使脑组织灌注量减少，神经细胞兴奋性降低，导致脑代谢率下降，引起思维过程缓慢、认知功能下降。血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）最常见的病理类型是皮质下缺血性血管病，小血管病变是主要的病理机制。
（2）血管改变：目前认为VCI包括三种缺血性原型相关的单个或多发性梗死、边缘皮质梗死;小的皮质下梗死（破坏皮质-皮质下环路）;白质损害。这些类型临床表现不一，但有共同的血管危险因素，而大血管病变有可能通过直接损害引发痴呆。脑出血可通过引起广泛脑损伤致使痴呆发生。
（3）神经认知结构域的损害：与心理功能相联系的大脑特定结构，如Papez回路、前额皮质和纹状体环路、白质、海马与内侧颞叶、幕下和灰质等部位，这些部位病变和异常均可引起认知障碍。
（4）神经网络损害：损伤的协同作用及神经网络的研究认为，整个神经网络中损害不仅破坏了其正常的环路，而且还破坏了原来建立的环路时，可出现明显的临床症状。根据神经网络学说，多部位有病灶时，最先出现的认知功能障碍是神经网络依赖程度最明显的功能。
（二）脑卒中认知障碍的危险因素
1.个体因素 流行病学调查显示，年龄是影响认知功能障碍发病率的主要因素。随年龄升高，认知功能障碍的发病率迅速上升，一般认为年龄每增加5岁，患病率升高1倍。Kong等发现，年龄＞75岁的脑卒中患者中，合并有认知障碍者占45.1％。Tatemichi的研究结果证实，年龄是与卒中有关的痴呆的一个巨大的危险因素。与年龄有关的认知障碍主要反映在记忆力、学习能力、语言表达能力及心理速度等。另外，男性、低教育水平、生活在农村、抑郁等同样是认知功能障碍的危险因素。
2.并发症 在临床实践中，有些疾病既是脑血管病的危险因素，其本身又可引起认知损害，如高血压、高血脂、糖尿病均是此种类型的疾病。
3.疾病因素 脑卒中认知障碍的发生与卒中类型无关，与卒中史密切相关，脑卒中的再发及多次脑卒中史是引起认知功能急剧下降的重要原因。且脑卒中急性期较恢复期患者更易发生认知障碍。(https://www.daowen.com)
（三）康复评估
1.临床检查 患者一旦清醒应立即进行有关的认识缺损的检查。认知检查的目的有以下几个方面：①确定有关认知方面的障碍;②确定认识障碍的特征;③有助于病变的定位;④提供制定认知疗法或认知训练方案的依据。认知障碍检查的内容一般包括定向力、记忆力、计算力、语言功能、思维判断、注意力等方面。
2.认知功能检测 属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognition assessment，MoCA）、长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）和基本认知能力测验。韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）也常用于认知功能的评定。
SUMSE是一套专门用于检查脑卒中患者的认知功能的量表。共29个问题，由13个分测验组成。表比较简单，抛弃了语言及运动方面的检查，侧重点放在智能及认知方面。国内经临床检测重测一致性较好。其信度、效度高，能进行主要认知区域功能评估，是一种较好的脑卒中患者认知功能评定量表。
LOTCA是目前认知评估领域中应用较为广泛的方法之一。测验包括四方面20项，四方面包括定向、知觉、视运动组织和思维运作;20项检查，每一项满分可得4或5分。最先用于脑损伤后患者认知功能的评定，以后扩展应用到具有认知功能障碍的脑病患者的认知功能测评，临床反应良好。脑血管意外患者与正常人检测结果有显著性差异，显示LOTCA成套测验能较敏感准确地筛查出脑血管病患者的认知功能障碍，表明其信度、效度良好。在西方国家，LOTCA已广泛应用于脑损伤、脑血管意外及健康人的认知功能评定。目前国内已有学者对第2版LOTCA测试工具进行引进和汉化，并以我国脑病患者为研究对象对其进行信度、效度检验。现已证实，在我国LOTCA应用于脑外伤、脑卒中、脑肿瘤等疾病具有良好的信度、效度和敏感度。其优点是效果肯定、项目简化、易操作、需时少，且该方法重视指导评价后的治疗，能与治疗密切结合。也有学者认为LOTCA具有局限性。Su等在研究CVA（出血或梗死）时发现，LOTCA与Rivermead成套知觉评定等联合运用效果更好，LOTCA积分系统还需修正，以减少评分的主观性。此外，LOTCA没有对语言能力进行评定的项目。
（四）康复治疗
1.概况 认知康复（cognitive rehabilitation，CR）是发展脑损伤患者的认知能力，以克服知觉、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法。从有限的资料看，脑卒中后记忆的丧失、失读、失语方面的障碍是显而易见的，并且许多患者认知障碍使日常生活能力受到很大影响。因此，认知康复训练及治疗往往是跟运动康复相结合的，并且，认知康复如何提高患者的日常生活能力及生活质量是我们进行康复训练的主要目标。卡特在1983年就认为，患者日常生活活动能力的恢复在某种程度上完全依赖于认知功能的情况，他认为认识的技巧包括知觉的扫描、空间视知觉及视觉判断能力等方面。
2.认知康复治疗 目前开展的认知康复方法主要有作业疗法，电脑辅助和虚拟认知康复，通过互联网进行远程控制的认知康复、内隐记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复，以及电针疗法等。对有认知障碍的脑卒中患者可进行相应的针对性康复训练，其中包括：
（1）注意力：可采用视觉跟踪、猜测游戏、删除游戏、电脑游戏等方法训练。
（2）记忆力：可采用短文复述、背数、倒背数字、图片记忆、词语配对、图像再生等方法训练，并指导患者利用联想法、编故事法、方位法、分段法等记忆技巧提高记忆效果。
（3）计算力：可采用设计一些与日常生活有关的问题让患者进行计算，如模拟在超市买东西、点菜等方法训练。
（4）执行及解决问题的能力：可安排与日常生活有关的问题让患者解决，如分蛋糕、行程安排等。
（5）失用症、失认证：对于患侧忽略的患者让其多进行跨越中线的训练、对患侧肢体进行各种感觉刺激等;对于视觉失认的患者则反复训练辨别物品、形状、颜色等，并充分利用其他感觉刺激如触觉、听觉等;对失用症患者则把日常生活的各种动作分解进行练习，再训练连续动作，并手把手指导患者进行活动。