运动功能障碍的康复
（一）脑卒中患者早期的康复评定
患者入院后，在病情稳定的情况下应及早对患者做出系统的康复评定。康复评定的目的是及早了解患者生理及心理各方面情况，以结合评定结果制订系统的康复治疗计划，并预测患者的预后。脑卒中患者早期的康复评定包括：
1.肌力评定 现在国际上最常用的肌力评定方法为Lovett方法（即徒手肌力法），将肌力检查结果分为如下六级：
0级：无肌肉收缩。
1级：有肌肉收缩但无关节活动。
2级：不抗重力能完成全关节范围活动。
3级：抗重力能完成全关节范围活动。
4级：抗部分阻力能完成全关节范围活动。
5级：抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）。
2.关节活动度评定 关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。
3.痉挛评定 痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（表7-2）进行。
表7-2 改良Ashworth痉挛评定量表
4.运动功能评定 详见表7-3。
表7-3 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表
续表
评定说明：
阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，指发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所致。
阶段Ⅱ：指发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。
阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动。
阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。
阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第5周至3个月。
阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。
5.步行能力评定 详见表7-4。
表7-4 Holden步行功能分类
续表
6.协调及平衡能力评定 详见表7-5。
表7-5 Berg平衡评价量表
续表
续表
7.心肺功能评定 康复活动后的心率等于每分钟170-年龄，则可以做康复;心率大于每分钟170-年龄，说明心肺功能不良。
8.日常生活活动能力（ADL）评定 ADL是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。ADL评定常用改良Barthel指数（表7-6）。
表7-6 改良Barthel指数（MBI）评定量表
根据评分结果可以判断ADL能力问题：
0～20分极严重能力缺陷;
25～45分严重能力缺陷;
50～70分中度能力缺陷;
75～95分轻度能力缺陷;
100分ADL自理。
（二）脑卒中早期的位位摆放及注意事项
在初期，患者的大部分时间都是在床上度过的，因此，他采取什么卧位非常重要。实际上，应鼓励患者尽早坐起来。实验已经证明，患者卧床时间越长，痉挛越重，更容易产生一些严重并发症，尤其是老年患者。
患者的体位必须定时变换，尤其是在急性期，其理由与护理任何瘫痪的或意识不清的患者一样。开始应该每2～3h翻身一次，以后，当患者能自己翻身和在床上移动时，间隔时间可以延长，直到患者在清醒时或感到不舒服时能自己改变体位。偏瘫早期卧床可采取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位三种姿势轮换。
1.偏瘫侧卧 患侧卧位是所有体位中最重要的体位，从始就应采用。实际上大部分患者似乎喜欢这种体位，可能是因为这样可使感觉比较正常的一侧处在上面。由于整个患侧被拉长而减轻了痉挛，由于患者的体重压在患侧床面上，增加了对患侧的感觉刺激输入。另一个明显的好处是健手能自由活动，如拉起床单、摆放枕头或打电话。
在理想的体位上，头应有良好的支持，使头稍高于胸部。如果头部位置舒适，患者更喜欢保持这种正确体位并在这种体位入睡。头部应在上颈段屈曲而不是使其后伸。躯干稍向后旋转，后背用枕头牢固地支持住（图7-4）。
图7-4 偏瘫侧卧
患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被动地背伸。帮助者站在患者的前面，将一只手放在患肩和肩胛骨下面，使肩胛骨前伸患者的体位保持这种前伸，在其肩胛骨前伸时，整个上肢的屈曲痉挛就会减轻，使正确体位得以保持。要检查肩胛骨确实前伸，帮助者应经常检查胸背部。当患者的体位正确时，肩胛骨的内缘不突出，而是平坦地靠在胸后壁上。若前伸不充分，患者常主诉肩痛或不舒适，因为肩受压健侧上肢可放在身上或后边的枕头。如果健侧上肢放在前面，它将带动整个躯干向前，这将引起患侧肩胛骨后缩。下肢早迈步位，健腿髋、膝屈曲并由枕头支持。髋和膝都不应完全屈曲，而应以小于80°的舒适体位放置。把大枕头放在健腿下面也有助于使偏瘫腿保持在伸髓并且稍屈膝的体位。
2.健侧卧位 达到舒适的健侧卧位可能有一些困难，因为患侧处在上面时患者感到更无助，无力的患侧手臂尤其需要很好的支持，以保持在不引起肩痛的位置。由于患者要定时翻身，而仰卧又有那么多不利之处，因此，仍要帮助患者采取正确的患侧卧位。
在理想的体位上，头仍由枕头良好地支持，以保证患者感到舒适并保持颈椎向患侧侧屈。躯体与床面成直角，即患者没有向前倾成为半俯卧位。偏瘫上肢由枕头支持在患者的前面，上举约90°伴肩胛骨前伸。为保持舒适的体位，必须注意肩胛带不能处于下提位，像在软瘫期常有的倾向那样，肩头几乎触到耳朵。需要用一个大的支持枕头靠胸放在整个臂下面直到腋窝。如果患者肩内旋、前臂旋前，肘就应该稍屈曲，以避免固定的伸肌模式。健侧上肢可放在患者感觉最舒适的位置，有时可屈曲在枕头下面，或放在胸、腹部，如有些患者喜欢向下伸直放在身体前面。偏瘫侧腿向前稍屈髋、屈膝，并完全由枕头支持，尤其要注意，不能让足悬在枕头边缘内翻。健侧下肢平放在床上，稍伸股，微屈膝，用大枕头防止健侧腿移向前面，尤其是在偏瘫早期图7-5。
图7-5 健侧卧位
3.仰卧位 应尽可能少用仰卧位，因为这种体位受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强。对于偏瘫患者来说，这种体位还会使骶尾部、较常见的还有足跟外侧和外踝处发生压疮的危险大为增加。偏瘫侧骨盆后旋，并使患侧下肢外旋，引起上述两处的压疮。然而，在做特护过程中或对于那些长时间在仰卧位护理的患者，开始还不能耐受侧卧位期间，患者可能需要这种体位与其他体位交替使用。在这些情况下需要用仰卧位，但是应该尽可能短时间地使用仰卧位。在理想的体位上，头部由枕头良好支持，上部颈椎屈曲，注意不能使胸椎也屈曲。在患侧臀部、大腿下面放置一个枕头，使骨盆向前，以防止患腿外旋。禁忌用沙袋或其他坚硬物体靠在腿上机械性地保持下肢体位，因为腿的体位实际上源于这一侧骨盆的后旋。如果骨盆的姿势不正确，腿将因此而不断受到任何固定形式的外力，容易引起这一区域的压疮或神经损伤。在偏瘫肩胛下放一个枕头，保持其前伸，并使上肢处于正确抬高的位置，即伸肘、腕背屈和伸指。下肢伸直，应避免用枕头在膝或小腿下支持，因为前者导致膝过于屈曲，后者可引起膝过伸或对下肢静脉造成不必要的压迫（图7-6）。
4.体位摆放的注意事项
（1）床应放平，床头不应抬高。任何时候都应避免半卧位，因为它能增加不必要的躯体屈曲伴下肢伸直。另外，对骶骨和尾骨的压力增加很容易导致压疮。在可取的侧卧位，如果抬高床头，患者有滑到床下的危险。
图7-6 仰卧位
（2）手中不要放置任何东西来对抗屈肌痉挛。其作用正好相反，因为受抓握反射的影响，可引起紧握掌中的物体。Mathiowetz等在比较偏瘫手用掌部夹板、泡沫橡胶分指器和完全不用辅助器具的手指屈肌肌电活动的研究中写道：“用辅助器具固定的作用表明，不使用辅助器具引起的肌电活动最小。”实际上，当戴上掌侧夹板，患者用健手抓握东西时，手掌夹板增加了患手的肌电活动。正确的体位是使患者的手保持张开，尤其是在休息时，而且不能让手处于抗重力的体位。
（3）许多患者难以调整好自己身体与相邻物体的位置关系，因此最好让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是斜卧;让患者自己卧床时常常会斜卧。
（4）枕头的大小和硬度在不同的国家也不一样，理想的枕头应较大并填满柔软的材料，如绒毛，这样就可按需要支持并保持身体各部分的正确体位。
（5）不应在足底放置任何东西以试图避免屈曲畸形，由于坚硬的物体压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动，因此偏瘫患者要脱离不舒适的体位。应避免被褥过重或太紧，如有必要，可用床架支持被褥的重量。
（三）运动障碍的早期康复治疗
1.维持关节活动度的训练 对于卒中患者而言，需要掌握的原则是病情稳定、生命体征稳定后方可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病情不再进展48h后再进行康复治疗。多项研究已证实了早期康复的治疗效果。
关节活动度的维持是患者肢体功能恢复的先决条件，如果患者关节出现挛缩或粘连，则必然影响患者肢体功能的恢复。因此，在脑卒中早期，维持患者肢体关节活动度的训练是必需的。
脑卒中早期，由于患者病情部位不确定或患者意识状况较差，多采用被动活动来维持患者的关节活动度，需要注意的是，在早期康复过程中，治疗师或家属要轻柔缓慢，每个关节都要进行活动，不能忽视小关节，每个关节至少活动3～5遍。由于神经发育的顺序，一般由近及远即由肢体近端到远端进行活动。如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激。
（1）上肢的被动活动：
1）屈曲运动：患者仰卧位，治疗师坐在患者的患侧，一手扶肩，另一手抓住患者的肘关节，以患者肩关节为中心做屈曲运动，活动度为屈曲0°～180°（图7-7）。
2）外展运动：同上，以患者肩关节为中心做外展运动，活动度为0°～90°（图7-8）。
图7-7 肩关节的屈曲运动
图7-8 肩关节的外展运动
3）内旋外旋运动：患者仰卧位，以尺骨鹰嘴为中心，做肩关节的内旋和外旋运动。活动度为外旋0°～90°，内旋0°～70°（图7-9）。
图7-9 肩关节的内旋和外旋运动
4）前臂旋转运动：患者仰卧位，上臂紧靠躯干，肘关节屈曲90°，前臂中立位。以尺骨茎突外侧为中心，进行前臂的旋转运动，活动度旋前0°～80°，旋后0°～80°（图7-10）。
5）掌指关节的伸展屈曲运动：患者仰卧，屈肘。治疗师一手固定患者患侧肢体的腕关节，另一手抓住患者的掌指关节，做被动屈曲伸展，掌屈0°～80°，背伸0°～70°（图7-11）
图7-10 前臂的旋转运动
图7-11 掌指关节的伸展屈曲运动
6）拇指的外展被动运动：患者仰卧，屈肘90°，治疗师一手固定患者拇指，另一手固定其余四指，各手指伸展，做拇指的外展运动，外展0°～60°（图7-12）。
图7-12 拇指的外展被动运动法
7）肩胛骨的被动活动：患者仰卧，治疗师站在患者的患侧，一手固定上肢前臂，一手固定患者患侧肩胛骨。肩胛骨的屈曲是肩胛骨向前外侧方移动，伸展是肩胛骨向后内侧方移动。屈曲0°～20°，伸展0°～20°（图7-13）。
图7-13 肩胛骨被动活动
（2）下肢的被动活动：
1）髋关节的内收、外展运动：患者仰卧，治疗师一手固定患者膝关节，一手托起患者患侧下肢，在水平方向做患者髋关节的内收及外展运动。外展0°～45°，内收0°～30°（图7-14）。
2）髋关节的内旋、外旋运动：患者仰卧，患肢髋关节和膝关节屈曲90°，治疗师一手固定膝关节，一手固定踝关节，做患侧肢体的内旋及外旋运动。内旋0°～45°，外旋0°～45°（图7-15）。(https://www.daowen.com)
图7-14 髋关节的内收、外展运动
图7-15 髋关节的内旋运动
3）牵张腘绳肌运动：患者仰卧，治疗师一手固定下压膝关节，一手上抬踝关节，牵张腘绳肌（图7-16）。
4）踝关节被动运动：患者仰卧，治疗师一手固定踝关节，一手托住患者足跟，向肢体近端牵伸（图7-17）。
图7-16 牵张腘绳肌运动
图7-17 踝关节被动运动
5）足趾被动活动：患者仰卧，治疗师一手固定脚掌，一手握住患者的足趾，进行足趾的被动活动（图7-18）。
图7-18 足趾被动活动
2.主动辅助运动训练
（1）肩关节的主动辅助运动训练：患者仰卧位或坐位，健侧手与患手指指交叉（患侧拇指在健侧拇指上），利用健侧上肢力量将患侧上肢伸直，在矢状面上上举过头，然后缓慢放下（图7-19）。
（2）肘关节的主动辅助运动训练：患者仰卧，患者用健侧手抓住患侧手腕关节，在矢状面上做患肢肘关节的运动（图7-20）。
（3）腕关节及拇指的主动辅助运动训练：
1）患者仰卧，用健侧手握住患侧手手掌（图7-21a），以腕关节为中心，进行腕关节的屈伸运动（图7-21b）。
2）用健侧手捏住患侧拇指，进行患侧拇指的外展及内收运动（图7-21c）。
图7-19 肩关节的主动辅助运动
图7-20 肘关节的主动辅助运动
需要指出的是，虽然患者主动辅助运动的活动量有限，但是对于患者增强康复信心及预防关节的粘连有重要作用。
3.翻身训练 在病情稳定的情况下，应尽早指导患者在床上进行翻身训练。具体方法为患者仰卧，健侧先屈髋屈膝;健手握住患手，双手上肢前伸90°;头转向要翻向的一侧，用健侧上肢带动患上肢来回摆动2～3次后，借助惯性翻向患侧或健侧。熟练后上述动作可一次完成。
图7-21 腕关节及拇指的主动辅助运动
（1）自主健侧翻身训练：患者仰卧，首先将健侧小腿插到患侧大腿下面，患侧上肢放在腹部;然后在转头、肩的同时，健侧足用力蹬床铺，患侧肢体随之翻向健侧上方，呈健侧卧位（图7-22）。
图7-22 自主健侧翻身训练
（2）自主患侧翻身训练：当患者由仰卧位自主向患侧翻身时，应先将健侧下肢向外侧伸，并使膝屈曲立起（立膝）。然后健侧足用力蹬床铺，患者在抬头、颈前屈及叉开腿的同时旋转上半身，呈患侧卧位姿势（图7-23）。
图7-23 自主患侧翻身训练
4.床上运动训练
（1）辅助下搭桥活动：患者仰卧，双下肢屈膝屈髋，治疗师一手辅助患者稳定膝关节，一手辅助患者稳定骨盆，提醒患者向上抬起臀部（图7-24）。注意，不能让患者憋气。
图7-24 辅助下搭桥活动
（2）独立搭桥活动：患者独自屈膝屈髋，双足登床，向上抬臀挺腹，尽量坚持一段时间（图7-25）。可让患者自己数数，以防憋气。
（3）躯干活动训练：患者仰卧，治疗师跪在患者脚前，使患者屈膝屈髋。治疗师一手固定患者的踝关节，一手扶住患者双膝关节，左右下压患者下肢（图7-26），注意动作轻柔。
图7-25 独立搭桥活动
图7-26 躯干活动训练
5.起坐训练
（1）辅助坐起训练：患者在坐起前，先将健侧下肢插入患侧下肢下，治疗师双手扶住患者双肩，辅助患者坐起（注意不能牵拉患侧上肢），然后一手扶住患者肩部，一手托住患者臀部，将患者下肢放于床下，扶正患者坐直，提醒患者抬头挺胸（图7-27）。
（2）独立坐起训练：患者将健侧下肢放于患侧下肢下方，利用健侧上肢支撑坐起，同时，利用健侧下肢将患侧下肢移于床面下，再利用健侧肢体将身体调整坐直（图7-28）。
图7-27 辅助起坐训练
图7-28 独立坐起训练
6.坐位平衡训练
（1）静态平衡训练：辅助患者坐起后，可以让患者健侧上肢支撑身体坐直。注意，患侧上肢不能下垂于床下。随着患者躯体力量及平衡能力增强，可以不让患者用健侧上肢支撑床面。注意，可以在患者患侧臀部下垫东西以辅助患者平衡（图7-29）。
图7-29 静态平衡训练
（2）动态平衡训练：患者能够平稳坐在床上或椅子上后，让患者左右摇晃或旋转身体，治疗师或家属要注意不能让患者摔倒（图7-30）。
图7-30 动态平衡训练
7.起立及转移训练
（1）辅助站起训练：患者能够平稳坐在椅子上后，可以辅助患者进行坐起训练。坐起前，要注意患者的两足足间距与肩同宽，两足尖与膝关节在同一直线，嘱患者两手交叉，治疗师用膝盖顶住患者患侧下肢的膝盖以稳定下肢;然后提醒患者身体向前倾，治疗师两手抓住患者裤腰，辅助患者站起（图7-31）。
图7-31 辅助站起训练
（2）独立站起训练：坐起前，要注意患者的两足足间距与肩同宽，两足尖与膝关节在同一直线;然后嘱患者身体前倾，利用惯性站起（图7-32）。
图7-32 独立站起训练
8.负重训练
（1）患侧下肢负重训练：患者能够站起后，可以让患者进行肢体负重训练。治疗师可以辅助患者站稳，然后让患者向前迈出健侧下肢，或者让健侧肢体抬起踩在台阶上，以让重心压在患侧肢体上（图7-33）。
图7-33 患侧下肢负重训练
（2）健侧下肢负重训练：患者抬起患侧下肢，让重心充分压在健侧肢体上。治疗师可以辅助患者站稳，以防摔倒（图7-34）。
图7-34 健侧下肢负重训练
9.立位平衡训练 患者能够站稳后，可以辅助患者进行立位平衡训练。开始患者可以借助治疗师或物体辅助自己站稳;然后两足分开，髋关节和膝关节伸直，左右摇摆身体让重心在两足间变换。随着患者稳定性的增强，患者可以脱离治疗师或物体进行上述练习（图7-35）。
10.步行训练
（1）后方辅助步行训练：治疗师站在患者身后，一手扶住患者肩部，一手放在患者患侧髋部，在患者向前迈步时，用手帮助患者稳定躯体和骨盆（图7-36a）或者治疗师双手辅助患者双肩，在患者向前迈步时帮助患者摆臂以增强稳定性（图7-36b）。
图7-35 立位平衡训练
图7-36 后方辅助步行训练
（2）患侧辅助步行训练：治疗师站在患者患侧，一手握住患者患手，另一手稳定患者肩关节及躯体，辅助患者进行步行训练（图7-37）。
11.上下楼梯训练 患者能够独立站稳后，可以让患者进行上下楼梯训练。在训练过程中，患者可以借助护栏或拐杖。在上楼梯时，提醒患者先上健侧腿，再上患侧腿;而在下楼梯时，应先下患侧腿，再下健侧腿（图7-38）。
12.日常生活能力训练 在脑卒中患者恢复过程中，应鼓励患者进行日常生活锻炼。患者自己能够独立完成的日常活动，应尽量让患者独立完成，家属可以辅助患者完成，但应尽量减少对患者的干预。
（1）进食训练：患者能够独立坐稳或借助其他物体坐稳后，应尽量鼓励患者独自进食，这样既可以锻炼患者的日常生活能力，也可以预防呛咳等不良事件的发生，同时也给患者以信心。患者可以借助特制的用餐工具进食（图7-39）。
图7-37 患侧辅助步行训练
图7-38 上下楼梯训练
图7-39 进食训练
（2）穿脱衣服训练：患者能够坐起后，可以训练患者进行穿脱衣服训练。但要注意的是在穿衣训练时，应提醒患者先穿患肢再穿健肢（图7-40a），脱衣时应先把患侧肢体衣服扒于肘部，再脱健侧肢体，最后脱去衣服（图7-40b）。尽量让患者穿带扣子的开衫，不要穿套衫。
图7-40 穿脱衣服
（3）穿、脱裤子训练：穿裤子时也应先患侧再健侧，脱裤子时应先健侧后患侧（图7-41）。
图7-41 穿、脱裤子训练
（4）穿脱袜子训练：穿脱袜子训练也应遵循先患肢再健肢的顺序（图7-42）。
图7-42 穿袜子训练