三、肩痛
肩关节正常活动有赖于运动中肩胛骨的旋转，肱骨的外旋等诸多因素。脑卒中后肩痛的确切机理尚不完全清楚，但一般认为与下列因素密切相关，如肩关节周围肌肉松弛或痉挛状态、肩关节半脱位处理不当、肩手综合征、软组织损伤等，常是以上因素互为因果，相互叠加的结果。由于肩关节周围肌肉肌张力分布的不平衡，使肩胛骨与肱骨间的协调活动紊乱，造成肩关节活动时因周围组织嵌顿致痛而运动受阻。
【病因及发病机制】
1.肌张力的异常 肩部由盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节等5部分组成。肩关节主要部分为球-窝关节。肩关节及其周围组织结构和功能的完整是保证上肢功能正常和身体协调运动的基础。上肢外展90°时，肱骨外旋，以便允许肱骨大结节在肩峰突起后方通过，否则两者撞击就会造成局部挤压伤。无论何种原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨的滑动时，均会引起关节的损伤和疼痛。偏瘫痉挛期由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。偏瘫弛缓期肌张力降低，肌肉松弛，局部缺少肌肉的支撑，抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊，喙肱韧带和周围软组织，刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。
2.肩关节半脱位 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，预防肱骨向下脱位。上臂内收时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位。以冈上肌为主的肩关节肌肉功能低下;肩关节囊、韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长和肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋等均会产生肩关节半脱位。一般来说，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。
3.肩-手综合征 肩-手综合征又称反射性交感神经营养不良（RSD），是脑卒中较常见的并发症，表现为患侧肩痛和手部疼痛，运动受限，手肿胀，肩和手的皮肤及肌肉的肿胀和萎缩，直至挛缩畸形，最终导致上肢功能受限。偏瘫患者长时间卧床和日常生活活动减少，腕关节可能处于强迫掌屈位，加之拮抗肌张力低下，导致压在腕部的力量实际上已超过了患侧上肢的重量，使掌屈更加严重，从而加重了患手的静脉回流障碍，则手部的水肿累及到患侧上肢的水肿，导致了患侧肩部软组织、关节囊缺血缺氧而引起偏瘫肩部剧痛。Dursun等研究认为，RSD的发生与肩关节半脱位、上肢不活动、关节结构损伤、肩袖撕裂、肩部肌痉挛等相关。其发生机制可能为大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动神经麻痹而导致水肿;突然的机械性原发性水肿或创伤后继发性水肿，而肌肉泵的作用减弱，不能消除水肿;水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用，形成恶性循环而促成肩-手综合征的发生。
4.肩关节囊炎性粘连 脑卒中偏瘫患者由于关节周围肌肉缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，也容易产生关节囊和肌间粘连。Lo等通过关节造影术和临床检查，认为肩关节囊内炎性粘连是导致肩痛的主要原因，50％患者有关节囊内炎性粘连，肩关节囊炎性粘连患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制且肩手综合征发病率也比较高。
【康复治疗】
1.体位摆放 仰卧位时肩下垫一软枕，防止肩胛骨后撤下沉，肱骨充分外旋;肩痛严重时，尽量让患者侧卧，以保证肩胛骨自由活动。开始侧卧时，可让患者只半侧卧，在此位置上卧15min或到疼痛出现为止，然后再转回去，连续几天逐渐延长侧卧的时间及侧卧的角度，直至完全侧卧。坐位时，在充分松动肩胛骨后将其矫正至正常位置，使肩关节盂处于朝上，朝前位置，肱骨外旋，屈肘位负重或直臂手支撑负重15～20min。
2.松动肩胛骨 患者仰卧位或坐位，治疗者一手握住患者患肢上臂，一手拇指与四指分开，托住患侧肩胛下缘，向上外及前活动肩胛骨10～15遍。
3.肩关节滑动 患者仰卧，治疗者一手从患侧腋窝下向下，一手从肩峰上相对抱握患肩，通过双手虎口，拇指与其他四指分别做上、下、前后、后前的活动，也可将四个方向的活动训练结合起来，由前向后—由后向前旋转活动10～15遍。
4.躯干活动 坐位，患者双手叉握在一起，身体前倾把毛巾推向前或双手叉握向前，侧方推球或坐位情况下，双足平放，治疗者一手置于患侧肩胛骨上，鼓励患者摸患者双脚，要求在无痛范围内进行，反复10～15遍，并让家属参与对其进行指导。另外，伴肩关节半脱位者给予复位后配合局部拍打、挤压、冰块刺激或针刺，伴有手肿胀者给予抬高患肢，四肢静脉治疗仪治疗，伴有肩关节周围肌肉松弛者配以电刺激，并鼓励患者双手叉握伸臂做无痛范围内主动肩关节活动。(https://www.daowen.com)
5.电刺激疗法
（1）经皮神经肌肉电刺激疗法（percutaneous-neuromuscular electrical stimulation，P-NMES）：John采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗肩关节半脱位和肩痛。电刺激三角肌后部、三角肌中部和冈上肌，治疗6周后，肩痛和肩关节半脱位有显著改善，日常生活活动功能有适度改善;治疗1年后，患者肩痛完全消失，肩关节半脱位完全复位;治疗40个月后，残存疼痛完全消失，显示采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗偏瘫患者肩关节半脱位和肩痛是可行的。G.J Renzenbrink采用P-NMES治疗慢性脑卒中肩痛伴肩关节半脱位患者（病程＞6个月），每日6h，持续6周。疼痛采用简易疼痛量表（brief pain inventory，BPI）评定，肩关节半脱位采用临床和X线检查评定，生存质量采用SF-36评定。在治疗前，治疗3个月、6个月分别评估疼痛，结果显示治疗3个月后肩痛有显著减轻，生存质量明显改善，在治疗6个月后，肩痛继续减轻，生存质量和肩关节半脱位与治疗前比改善不超过10％。Van等通过经济评价认为，PNMES是治疗慢性偏瘫肩痛有效的治疗方法。
（2）肌肉内电刺激治疗（intramuscular electricalstimulation）：Chae等肌肉内电刺激冈上肌、三角肌后部、三角肌中部和斜方肌的上部，每日6h，持续6周，对照组给予肩袖悬吊固定6周。通过简短疼痛总量调查表12（brief pain inventory question 12，BPIQ12）和疼痛相关生存质量量表（brief pain inventory question 23，BPIQ23）进行评价。结果表明肌肉内电刺激能有效减轻偏瘫肩痛，效果可维持≥12月。Sandra等采用电刺激治疗20例患者，持续4周，在入院48h内，于发病4周和12周分别对肩关节半脱位、疼痛、主动控制活动进行评估。表明电刺激治疗后能明显改善肩关节半脱位和疼痛，能够预防肩关节半脱位，但在治疗停止后，治疗效果不能维持。
（3）功能性电刺激治疗（functional electrical stimulation，FES）：Chantraine等运用FES和传统的Bobath康复治疗偏瘫肩关节半脱位和肩痛周围肌肉，持续5周，分别在脑卒中发病2～4周及治疗后6个月、12个月、24个月对疼痛、肩关节半脱位和肩关节活动范围进行评定，结果显示，治疗组与对照组在减轻疼痛，肩关节半脱位和肩关节活动范围有显著改善，结果表明FES在减轻肩痛，肩关节半脱位和肩关节活动范围等有显著作用，有利于促进偏瘫患者肩部功能的恢复。Vuagnat等认为，在脑卒中发作早期运用功能性电刺激治疗患者肩痛、肩关节半脱位，能够明显改善肩痛、肩关节半脱位和肩部活动性。
6.运动疗法
（1）Bobath运动治疗：Gialanella研究在常规康复治疗的同时给予Bobath运动作为治疗组。分别在入院时、出院时、出院后3个月进行对疼痛VAS评分及肩活动范围、功能独立性（FIM）、主动功能（Fugl-Meyer scale）、痉挛（Ashworth scale）等评定，结果显示长期坚持每日肩部Bobath运动治疗可减轻偏瘫患者的肩部疼痛。
（2）持续被动运动：马诚等用CPM和综合康复治疗（包括良肢位摆放，主、被动运动训练）治疗偏瘫肩痛。CPM治疗范围设定为不引起疼痛的最大范围，一个活动周期包括肩关节屈90°、伸30°、内收40°、外展110°、内旋30°、外旋30°，每日1次，每次20min，连续治疗4周。结果显示观察组治疗后疼痛VAS评分显著改善。
（3）运动疗法治疗：Horn等报道从发病48h后到出院期间每日从事30min运动疗法，并于治疗前和治疗后进行肩部基本运动功能评定。结果显示，出院后没有患者抱怨肩部疼痛，肌肉力量评估显著改善，表明运动疗法治疗脑卒中急性期可预防肩痛出现。
7.针灸治疗 有报道应用针灸治疗，主穴为人中、极泉（患侧）、内关、通里、足三里、绝骨、三阴交、涌泉，交替使用。配穴为按经络辨证进行。每日1次，5次为1个疗程，疗程间休息2d，治疗4个疗程后进行疗效评价。研究发现，针灸治疗偏瘫肩痛具有良好疗效，同时研究中发现针灸配合中药的综合疗法在总疗效上并未优于单纯针灸治疗，说明在脑卒中后偏瘫肩痛的治疗中，针灸治疗起着主导作用，早期介入效果更加。
肩痛不仅延长偏瘫侧肢体康复治疗时间，导致患者住院时间延长，而且阻碍了功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生存质量。治疗偏瘫肩痛的方法很多。但由于偏瘫肩痛的发病机制不同，目前尚未有最佳治疗方法。目前临床较多采用综合方法治疗偏瘫肩痛。高圣海等研究脑卒中三级综合康复治疗可以减少卒中患者肩痛发生率。促进偏瘫肩痛患者肢体综合运动功能的恢复。