四、颅内动脉瘤
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是指颅内动脉的局灶性异常扩大，发生率约为0.9％。可发生于任何年龄，但20岁以下和70岁以上少见，约1/3在20～40岁之间发病，半数以上40岁以后发病。女性略多于男性，男、女发病比例约为2∶3，约一半以上的自发性蛛网膜下隙出血是由于动脉瘤破裂所致。
【病理变化】
颅内动脉瘤约90％起自颈内动脉系统，其中起自前交通动脉者占30％～35％，起自后交通动脉起始处及近颈内动脉者约占20％;约10％起自椎-基底动脉系统，其中起自基底动脉分支处者约占5％。约1/5的病例为多发，且多见于女性。影像学常根据动脉瘤的形态分为五型：粟粒状动脉瘤，囊状动脉瘤，假性动脉瘤，梭形动脉瘤，壁间动脉瘤（即夹层动脉瘤）。镜下动脉中层在动脉瘤颈处突然终止或逐渐消失，弹力层中纤维大多数破裂，瘤壁主要由不同厚度的胶原纤维将内膜与外膜相连，在较大的动脉瘤壁内可见较厚的玻璃样变并常合并钙化斑和形成附壁血栓。
【临床表现】
临床上，动脉瘤未破裂时常无症状，部分病例可有癫痫、头痛、颅神经压迫症状以及由于血栓形成引起的脑缺血或脑梗死症状。破裂出血则出现蛛网膜下隙出血、脑内血肿相应症状。动脉瘤破裂出血的致死率可达到40％，再次破裂出血的病死率可达到75％～95％。临床出现症状的年龄多在40～60岁。
【影像学检查】
1.X线 动脉瘤钙化时，平片可有表现。动脉血管造影常见动脉瘤起源于动脉壁一侧，突出成囊状，形状多为圆形、卵圆形，亦可呈葫芦状或不规则形。
2.CT 平扫为圆形稍高密度影，边界清晰，增强有均匀强化。当瘤腔内有血栓时，血栓为等密度，增强扫描可有“靶形征”。当动脉瘤完全被血栓充填时，平扫呈等密度，其内有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化，增强扫描仅有瘤壁强化。
CTA可以显示动脉瘤形态、大小及部位（图6-34）。CTA诊断颅内动脉瘤有较高的敏感性和特异性，但对于直径＜3mm的小动脉瘤，传统的4层或16层CTA诊断的敏感性和特异性显著降低。而3D-DSA采用三维脑血管重建技术，较好地克服了二维技术的不足，可通过不同角度观察脑血管，丰富了信息量，并且克服了血管成角或结构重叠造成的误诊，提高了颅内动脉瘤诊断的准确性和图像质量。
图6-34 动脉瘤(https://www.daowen.com)
患者，男，59岁，右侧肢体麻木无力入院，CTA示左侧颈内动脉虹吸部见两个2.0mm左右动脉瘤。
3.MRI MRI显示动脉瘤与其血管、血栓、钙化和含铁血黄素沉积有关（图6-35）。无血栓动脉瘤T1及T2均为无信号区。较大的动脉瘤，由于动脉瘤内血流速度不一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分在T1WI上为低信号或等信号，T2WI上为高信号。动脉瘤内血栓，MRI可为高、低、等或混杂信号。钙化和“流空”的鉴别可根据其位置，前者位于周边、后者位于中央，同时钙化的信号稍高于“流空”。MRA上显示为与载瘤动脉相连的囊状影（图6-36），大小约与动脉造影相仿，也有报道小于动脉造影。
【诊断与鉴别诊断】
根据病变位置、CT及MRI特征性表现可做出诊断。MRI比CT更为敏感、可靠。鞍区附近的动脉瘤有时需与鞍区肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤鉴别。脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最可靠且不可缺少的检查步骤，优于CT及MRI，但是MRA检查具有无放射性损害、无创伤、适应证广、经济快捷的优点，已越来越广泛地应用于临床。
图6-35 基底动脉瘤
患者，男，63岁，图a示动脉瘤壁见钙化影，T1WI（图b）见等低混杂信号影，T2WI（图c）呈混杂信号，MRA（图d）见类圆形囊状影与基底动脉相连。
图6-36 动脉瘤
患者，男，59岁，右侧肢体麻木，3D TOF图是左侧颈内动脉虹吸部见以类圆形瘤体与颈内动脉相连，MRA可见一囊状影与载瘤动脉相连。