【治疗】
1.急诊治疗 ICH是一种医学急症。由于ICH发病后最初数小时内的病情恶化很多见，因此对ICH患者的迅速诊断和周密管理至关重要。从院前急救评价到急诊室内的首次评价，20％以上的ICH患者GCS评分会降低≥2分。在院前出现神经功能恶化的患者中，GCS评价平均下降6分，病死率＞75％。而且，在到达医院后1h内，15％的患者GCS评分下降≥2分。早期神经功能恶化的高危风险和远期转归不良的高发生率充分说明了早期积极管理的必要性。
（1）院前管理：院前管理的目标是提供呼吸和循环支持，首先，将患者转送至最近的有急性卒中患者救治资质的医院;其次，急救人员应获取重要病史，包括症状出现的时间（或已知患者正常的最后时间）以及关于既往史、药物史和吸毒史的信息。最后，急救人员应将疑似卒中的患者即将到达的消息提前通知急诊室，以便启用临床路径和准备会诊。研究发现，急救人员预先通知急诊室可显著缩短至完成CT扫描的时间。
（2）急诊室管理：每一个急诊室都必须做好救治ICH患者的准备或具备迅速把患者转送至三级医院的方案，这一点至关重要。管理ICH患者所必需的重要资源包括神经科、神经影像科、神经外科和重症监护设备，以及接受过充分培训的护士和医生。在急诊室内，医生和护士必须相互协作，尽快联系会诊并且应高效地进行临床评价。
ICH患者的急救管理可能包括外科手术清除血肿、脑室外引流或ICP的监测和治疗、血压管理、气管插管和凝血障碍的逆转。尽管许多医疗中心为急性缺血性卒中的治疗制定了临床路径，但很少有医院为ICH的管理制订方案。这些临床路径可能有助于对重症ICH患者进行更加有效、规范和全面的管理。
（3）神经影像学检查：在证实其他病因之前，应将突发的局灶性神经功能缺损症状假定为血管源性。然而，单纯临床特征并不能区分缺血性卒中与出血性卒中。呕吐，收缩压＞220mmHg，严重头痛，昏迷或意识水平下降以及在数分钟至数小时内出现病情进展均提示ICH，虽然这些临床表现都不具有特异性;因此，必须进行神经影像学检查。CT和MRI都是用于初步评价的合理选择。CT对于判断急性出血非常敏感，被认为是诊断ICH的金标准;梯度回波T2、磁敏感加权MRI在检测急性出血方面与CT同样敏感，对于陈旧性出血的识别则更为敏感。不过，考虑到检查时间、费用、急诊检查的可行性、患者的耐受性、临床状态和MRI的普及型，有相当一部分患者不能进行急诊MRI检查。
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高，这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3h内接受CT扫描的患者中，28％～38％CT复查发现血肿增大超过1/3。血肿增大是临床病情恶化以及残疾率和病死率增高的预测因素。因此，如何识别存在血肿增大风险的患者是一个研究热点。根据造影剂的外渗情况，CT血管造影和增强CT扫描可确定血肿增大风险增高的患者。MRI、MR血管造影、静脉造影和CT血管造影、静脉造影对于继发性出血的原因都相当敏感，这些原因包括静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓形成。如果临床高度怀疑或无创性检查提示潜在的血管病因，可考虑行经导管血管造影。临床怀疑继发性ICH可能，包括发病前有头痛、神经系统或全身性前驱症状。如存在下列放射学表现，也应怀疑继发性ICH，如蛛网膜下隙出血、血肿形状不规则（非圆形）、早期出现与血肿不成比例的水肿、不同寻常的出血部位以及其他异常结构的存在（如肿瘤）。如果常规神经影像学检查显示的出血部位、相对水肿量或脑静脉窦内的异常信号提示脑静脉血栓形成，则应行CT或MR静脉造影。
总之，ICH是一种医学急症，病死率和残疾率都很高，应及时诊断和积极治疗。发病后最初数小时内的血肿增大和早期临床恶化很常见。
2.高血压的治疗 ICH后高血压很常见，并且常在早期出现，对于血压的监测和治疗是ICH治疗的关键部分。关于急性高血压的发病机制目前没有统一的意见;然而，最主要的因素是儿茶酚胺的释放和Cushing反应。但是由于缺乏随机试验，对于高血压的治疗目前还存在争议。主张降压的人认为降低血压可以减轻由于再出血和水肿形成导致的继发损害。Qureshi等在一项前瞻性研究中将27位急性ICH患者的血压控制在160/90mmHg以下，他们发现这些患者中血肿扩大的发生率只有9％，明显低于Brott等报道的38％血肿扩大的发生率。反对者认为不进行降压治疗，保持脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），对于缺血半暗带区是极其重要的。尽管在试验模型中发现降低血压可以加重脑水肿，但是ICH后高血压和水肿的形成无明确相关性。刘艳芳对73例患者的研究发现，基线收缩压和舒张压与患者90d临床预后无关。目前在ICH中，高血压的治疗仍存在争议。
ICH中CBF的变化是很复杂的。脑血流的自动调节是指颅内压在60～150mmH2O的范围内，能够保持足够的CBF的能力。在脑组织受损的情况下，如缺血、SAH（subarachnoid hemorrhage）、外伤性脑损伤、ICH，脑血流的自动调节功能紊乱。当CPP下降至低于自动调节水平时，代偿区域氧的摄取分数增加。在氧的摄取分数达到最大时，发生缺血。卒中患者多数患有慢性高血压，他们脑的自动调节曲线右移。这意味着在正常人中，平均动脉压（mean artery pressure，MAP）50～150mmHg，CBF正常，而患有高血压的卒中患者，能更好地耐受较高的MAP，如果MAP过低，他们就有发生低灌注的危险。对于有慢性高血压病史的患者，MAP应逐渐降至120mmHg。如果有必要治疗，血压的目标值是160/100mmHg（或MAP120mmHg）。患者没有已知的高血压病史，推荐血压的控制水平为160/95mmHg;如果有必要进行治疗，血压的控制目标是150/90mmHg（或MAP110mmHg）。
目前没有关于降压治疗对于瞬时临床情况影响的前瞻性、随机、安慰剂对照试验。Qureshi等对ICH的患者进行回顾性研究发现，发病24h内MAP迅速下降是死亡率增加的独立相关因素。他们认为MAP迅速下降导致神经系统功能恶化有两种机制：①血压迅速下降导致CPP下降，加重缺血损害。②在自动调节未受影响的区域，脑血管舒张对于血压下降的代偿可以导致颅内压增高。
Kuwata等应用单光子发射计算机断层式成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）研究发现，在高血压性ICH急性期，收缩压下降20％就可以引起CBF下降。Kaneko等给予CBF的研究建议：在急性期，收缩压下降应小于20％。但另外两项研究证实药物性血压下降对于CBF没有不良效应。同时，使用抗高血压药物可以提高患者预后在以下研究中得到证实。Meyer和Bauer的一项前瞻性、非随机双盲试验发现，在ICH急性期，应用抗高血压药物利舍平，可以降低死亡率。Dandapini等也证实随着血压的下降，发病率和死亡率下降。但是这些研究是回顾性的，没有考虑到其他因素如血肿体积和基线情况对于病死率的影响。Broderick和Brott对188例ICH患者的回顾性研究发现，接受抗高血压药治疗的患者和未接受高血压药物治疗的患者相比，结果没有差别;Edward等研究发现血流动力学参数和血肿扩大无相关性。
大多数抗高血压药对于血流动力学的影响还不清楚。临床对于ICH患者的研究获得的数据还很有限，但是大部分的血管扩张药通过增加脑血容量，可以增加颅内压。短效的、复合的α和β受体阻滞剂如拉贝洛尔应该作为一线药物使用。作为最常用的治疗严重高血压的药物，硝普钠是通过扩张血管增加CBF和ICP。但它的作用在临床研究中还没有得到证实。动脉型的血管舒张剂肼屈嗪，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，钙离子拮抗剂硝苯地平都可以增加ICP，保持CBF。总之，没有证据表明在ICH急性期降低血压可以改变疾病的进程和预后。收缩压重度下降是可以的，特别是那些伴有高血压并发症的患者或具有血肿扩大危险的患者（如凝血功能异常的患者）。权衡血肿扩大和缺血损害的利弊，AHA推荐如果既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制的上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应大于20％，MAP不应小于84mmHg）。对于没有高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者MAP为110mmHg）。
如果患者的ICP升高，其血压上限和血压控制目标应该相应的提高，至少保证CPP（即MAP-ICP）在60～70mmHg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。
其他需要立即降压治疗的指征包括急性心肌缺血（但是极端的降低血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾衰竭、急性高血压性脑病和主动脉弓夹层。
对于缺血性卒中患者，应避免使用舌下含化钙离子拮抗剂，因为有引起血压突然下降、缺血性盗血和血压过分降低的危险。但是这些观点可能并不适用于原发性脑出血，因为没有证据表明出血周围存在缺血半暗带。但是，仍应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐定，因为每位患者的药物作用持续时间很难预料。推荐的一线口服降压药为卡托普利，但是其降压作用短暂，且降压迅速。
静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔（这在欧洲并没有普遍使用）、盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，另外静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要副作用除了有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉导管连续监测血压。
3.止血治疗 尽管广泛认为血肿体积和血肿扩大是死亡的预测因素，但是目前没有积极的内科方法可以减少血肿的扩大。因此治疗集中在校正已知的凝血功能紊乱和血小板功能障碍。
凝血功能正常的患者，给予止血药物的目的是减少血肿扩大。目前应用的药物有6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和rFVIIa。rVIIa是目前唯一进行过随机对照研究的药物，rFVIIa在内皮损伤的部位，和暴露的组织因子结合，形成复合物，激活凝血途径。在最近的IIB阶段研究中，经CT诊断的399位发病3h之内的ICH患者，随机静脉给药，分别为40μg/kg、80μg/kg、160μg/kg的rFVIIa或安慰剂。在rFVIIa组，血肿扩大小于安慰剂组，且死亡率明显下降，发病90d患者功能明显提高。应用rFVIIa组，严重的血栓栓塞性不良事件发生率为7％，安慰课剂组为2％。在具有栓塞高危风险的患者，需要进行关于安全性的进一步研究。关于在ICH早期应用rFVIIa治疗，用于预防早期血肿扩大的Ⅲ期临床试验（FAST试验）已经结束，结果显示rFVIIa在发病后早期应用，可以有效预防血肿扩大，但是与患者的临床预后无显著相关性。
4.逆转抗凝、抗血小板、溶栓治疗 rt-PA溶栓后出血的发生率较高。rt-PA在血栓形成的部位和纤维蛋白原结合的生物半衰期大约是45min，因此，rt-PA造成的出血多出现在开始的几小时内，很少在12～24h后发生。如出现ICH相关症状，应及早进行CT扫描，明确诊断。检查纤维蛋白原水平、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、全血计数。迅速逆转血栓溶解的过程需要给予包含VIII因子的冷沉淀物或新鲜冰冻血浆（FFP）。也应考虑神经外科手术。但是手术治疗自发性ICH或凝血功能障碍引起的ICH的益处还缺乏证据，治疗需要个体化。
5.抗凝治疗(https://www.daowen.com)
（1）肝素：应用肝素的患者发生ICH的危险和抗凝水平有关。因此需要严格监测aPTT。肝素可以被鱼精蛋白灭活，剂量是1mg鱼精蛋白可中和100u肝素。新鲜冰冻血浆（FFP）包含抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），可以和循环中的肝素分子结合，延长抗凝时间。因此，不应使用FFP逆转肝素造成的凝血功能障碍。
（2）华法林：抗凝造成的脑出血的发病率高于自发性ICH，和抗凝的程度有关。应用华法林引起的凝血酶原时间延长可以使用维生素K、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆治疗。在一项回顾性研究中，研究者分析了维生素K、冷沉淀物、新鲜冰冻血浆在治疗抗凝导致的ICH中的效果，结果发现死亡率没有差别。最近，治疗应用华法林抗凝导致的ICH，使用Ⅸ因子复合物，效果较单独应用FFP效果好。使用维生素K风险低，因此它应该作为一线用药。维生素K的效果随着给药途径的不同，差异很大。静脉给药较口服给药效果好。皮下使用维生素K没有纠正抗凝的作用，因此在急性期不应使用。对那些具有栓塞高危风险的患者，何时再使用抗凝药物的研究较少。通常出血前接受抗凝治疗，有房颤和人工瓣膜的患者，出血后第一步是逆转抗凝，降低血肿扩大和再出血。一旦完成，血肿扩大将不再是问题，就应该重新考虑抗凝治疗。关于ICH后抗凝治疗的合适时间和方法需要进一步研究。目前，是否抗凝根据患者的个体差异而定。Flanherty等研究发现，20世纪90年代和1988年相比，抗凝相关脑出血发病率增加了4倍，主要和华法林的使用增加有关。目前对于OAT-ICH治疗多种多样，但是没有来自随机对照试验的证据。
6.抗血小板聚集治疗 越来越多的服用阿司匹林和其他的抗血小板药物如氯吡格雷、阿司匹林-双嘧达莫复合制剂和糖蛋白IIb-IIIa抑制剂用于缺血性卒中预防。已知应用阿司匹林，在1 000个患者中，就增加1个ICH。其他抗血小板药物引起的ICH的发生率还不清楚。口服抗血小板药物导致的ICH，没有有效的治疗方法，对那些血小板功能障碍的患者，输注血小板可能是有用的。
7.低氧血症治疗 低氧可以导致脑血流量和脑血容量增加，从而使颅内压升高。最常见的低氧来源于神经源性肺水肿。呼吸功能监护的目的是使氧分压大于80mmHg，治疗严重的间质性水肿。
8.发热治疗 ICH发病后最初的几天，常出现发热。一项研究显示ICH患者，发病72h之内，体温大于等于37.5℃的发生率为91％，持续的发热也是判断预后的独立预测因素。体温升高可以导致代谢加速、氧的需求增加、脑血流量增加，从而引起脑血容量增加。因此，可能会造成颅内压升高，加速神经元损伤。是体温升高增加出血的严重程度，还是体温升高是大量出血的后果还不清楚。应该使用退烧药如乙酰氨基酚、布洛芬等使体温迅速下降，必要时可以使用冰毯和冰块。
9.癫痫治疗 在ICH中，癫痫最常发生在出血发生时，可以是许多ICH患者的首发症状。癫痫的发病率随出血部位的不同而不同。出血位于皮层表面最常见。外伤、动静脉畸形、药物相关的出血是癫痫最常见的病因。临床研究报道癫痫的发病率5％～28％，脑叶出血最常见。幕下出血造成的阵挛或肌张力增加可以混淆癫痫的诊断。
不像外伤性ICH和SAH，在自发性、非脑叶出血的ICH中，癫痫的治疗常常是针对症状的，非经验性治疗。在发病几个月内，癫痫没有复发，可以安全地停用抗癫痫药物。而在2个月内癫痫复发的患者需长期治疗。
10.颅内高压治疗 颅内压增高，脑水肿和占位效应与ICH后高病死率有关。怀疑颅内压增高的患者和意识水平下降的患者，需要进行有创的颅内压监测。理论上，监测和治疗颅内压增高可以降低由此造成的继发损害，改善预后。大多数人推荐当ICP大于20mmHg（1mmHg=13.6mmH2O）时，应进行治疗，颅内压升高治疗目标是使CCP达到60～70mmHg。通常，在所有的GCS评分小于9分或由于ICP增高导致神经系统功能恶化的患者，应进行ICP监测。ICH患者中，对于ICP升高治疗的生理学目标是使得脑脊液循环正常，预防继发的缺血性损害。治疗ICP升高的方法包括自体过度换气，控制体温，药物如甘露醇、高渗盐水、巴比妥类药物。甘露醇是ICP升高的一线药物。一些研究显示重复使用甘露醇可以加重脑水肿。但是Kalita等使用SPECT研究发现，甘露醇没有明显改变局部的CBF。一些人提倡使用高张盐水降低ICP，但是副作用较多，如高渗，脑桥中央髓鞘溶解，硬膜下血肿，心力衰竭，酸碱失衡，凝血功能障碍和低血压，限制了它的使用。高张盐目前用于那些不能耐受甘露醇的患者。巴比妥类药物可以降低组织的代谢率，使得氧的需求下降，脑血流量下降，从而使得ICP下降。和巴比妥类药物相似，低体温通过降低代谢率来降低ICP。体温控制被认为治疗ICP升高有效的工具。
11.皮质类固醇 在自发性ICH的治疗中，使用皮质类固醇没有益处。另外，由此造成的高血糖可以使得急性期的治疗复杂化，影响预后。因此，不推荐使用皮质类固醇。
12.手术治疗 尽管临床医师对于ICH的治疗没有统一的意见，大多数的神经外科医师认为清除颅内血肿可以降低病死率，改善预后。手术治疗ICH的效果直到2003年才得到证实。
Cochrane对于原发性幕上ICH的手术治疗试验进行了meta分析。作者分析了随机和部分随机内科治疗+手术治疗，对照组为单纯药物治疗。仅有4个外科试验病例数260人，符合他们的纳入标准。试验对于结果评估没有采取盲法，每个试验使用不同的评分对功能状态进行评估。由此得出如下结论：目前推荐手术治疗的安全性和有效性的证据还不充分。
Hankey和Hon等对于幕上ICH的回顾研究发现，手术治疗组，6个月时病死率和独立性没有显著性改善。意识水平相对正常（GCS评分13～15分）的患者，很少进行手术治疗，深度昏迷的患者也不能从手术中获益，GCS评分6～12分，或病情进行性恶化的患者，从手术中获益最大。血肿清除的手术操作还不统一，开颅手术是最常见。立体定向和导航系统，使得定位更准确，对于正常脑组织的伤害更小。和开颅手术相比，侵入性更小的技术如立体定向和内窥镜技术清除血肿对于降低手术相关的并发症，提高疗效更有益。但是目前尚没有充分的证据证实。
尽管有结果证实，对于优势半球损害造成的语言障碍和功能预后，手术效果不见得更差，神经外科医生还倾向于对非优势半球出血进行手术治疗。对于原发性脑干和丘脑出血，因为预后不良，标准的开颅手术已经废弃。应用立体定向技术清除脑桥血肿已经成功，但是对于预后的影响仍然未知。
尽管目前缺乏支持手术干预有效的证据，对于早期手术，理论上是可行的。早期血肿清除可以降低血液和血浆产物的毒性作用，降低周围水肿和缺血，预防血肿扩大。在猪的模型中发现，在3h内使用rt-PA液化血凝块，随后进行抽吸可以降低占位效应和24h血肿周围水肿。在试验动物模型中，清除血凝块和药物治疗血肿周围的炎症反应相结合，可以减轻迟发的细胞死亡。早期血肿清除也可以和止血治疗如重组激活Ⅶ因子相结合，可以帮助预防再出血。
STICH122是一项国际性、多中心的随机对照试验，来自于27个国家，83个中心的1 033位发病72h内的幕上ICH患者，随机分成早期手术组（n=503）和药物治疗组（n=530）。结果显示，两组之间患者的病死率和预后无明显差异。
13.高血糖治疗 在缺血性脑损害急性期，高血糖可以加重组织损害。入院时高血糖是缺血性脑损害再灌注后发生ICH的明显的危险因素。血糖水平高于11.1 mmol/L，在ICH急性期可以导致临床病情恶化。像其他疾病一样，在ICH患者中，使用静脉胰岛素严格控制血糖的有效性还没有确定，应该避免过高的血糖（11.1 mmol/L）。Stefano等研究发现糖尿病和入院时高血糖是幕上脑出血预后不良的预测因素。可能与这些患者脑和感染的并发症的发病率高有关。但在本研究中患者血糖水平与90d临床预后无关。
14.预防深静脉血栓和肺栓塞 对于每一个卒中患者，深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的预防都是非常重要的，ICH患者也不例外。ICH患者，因为长时间不能活动，深静脉血栓（DVT）形成的早期征象可以被意识水平的下降所掩盖。入院时，所有的患者应使用弹力袜进行预防;尽管弹力袜对于手术患者是有效的，但是对于出血性卒中患者的预防作用尚待证实。皮下注射肝素和低分子肝素可以降低静脉血栓，但是可能使得出血的并发症增加，临床对于再出血的关注限制了肝素和肝素类药物的应用或延迟了其应用。Boeer等对一些应用肝素治疗的患者，检查了DVT和PE的发生率。他们发现在发病10d以后皮下应用肝素和发病后2d开始应用相比，PE的OR值是13.5，再出血的发生率没有增加。这些数据表明，早期皮下使用肝素是安全的，可以有效地降低PE的发生。第七届美国胸科医师协会推荐对于有DVT/PE倾向的ICH患者，可以间断应用空气压缩装置。仅一项小规模的实验在发病第2天给ICH患者皮下注射低剂量肝素（5000U）。这些患者和第4天和第10天接受治疗的患者相比，PE的发生率明显降低，而脑出血没有增加。第七届美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗专家组推荐在急性ICH患者，发病第2天如果神经功能稳定，可以皮下注射低剂量肝素（低分子肝素）。
15.脑室出血治疗 研究报道自发性ICH患者脑室内出血（IVH）的发生率为3％～50％，病死率高。Tuhrim等研究发现伴发IVH的患者，30d死亡率是单纯ICH患者的5倍，IVH的量是病死率和30d病死率的重要预测因素。Steiner等研究发现，任何时候出现的IVH和IVH的量增加，可以造成临床结果恶化，病死率增加。继发于IVH的急性脑积水，使用脑室引流有助于治疗ICP升高，有助于清除脑室内的积血。然而是否常规使用还有争议。尽管认为脑积水和IVH的量提示预后不良，Adams等比较了24位自发性幕上ICH的患者，应用脑室外引流和最好的药物治疗，结果发现脑室外引流没有改善患者的临床结果。另外，脑室的大小和意识水平的变化无关。刘艳芳对73例ICH患者进行研究发现，20例出血破入脑室系统（27.4％），出血破入脑室系统与患者90d临床预后相关。
在过去的几十年，我们对于ICH的诊断和预后评估取得了明显的进步;然而，还有更多的工作需要去做，进一步的基因和流行病学研究将有助于确定高危人群，有助于一级预防，关于新的治疗的随机对照研究重点应放在减轻原发损害，减少继发损害降低死亡率上。