各系统肿瘤的病理特征
第三节 各系统肿瘤的病理特征
一、心血管系统
1.心脏肿瘤的常见类型
（1）原发性肿瘤
1）良性肿瘤：黏液瘤、横纹肌瘤、乳头状纤维弹力组织瘤、血管瘤等。
2）恶性肿瘤：血管肉瘤、脂肪肉瘤、淋巴瘤等。
（2）转移性肿瘤：心脏转移性肿瘤的发生率是原发性肿瘤的20～40倍，常见于通过血行转移转移至心脏的恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、肾细胞癌、绒毛膜上皮癌、肝细胞癌等。
2.心脏受累的三种形式 心包播散；心肌内弥漫性多发性播散；心腔内肿块。
3.动脉瘤的形态学类型 ①囊状动脉瘤；②梭形动脉瘤；③圆柱状动脉瘤；④舟状动脉瘤；⑤蜿蜒状动脉瘤；根据动脉瘤壁的结构分为：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤。
二、呼吸系统
1.良性上皮性肿瘤 乳头状瘤、肺泡腺瘤（alveolar adenoma）、乳头状腺瘤、涎腺型腺瘤、黏液性囊腺瘤。
2.恶性上皮性肿瘤 鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌（腺泡腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡细胞癌、实体型腺癌、黏液腺癌等）、大细胞癌（大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌等）、腺鳞癌、类癌（典型类癌、非典型类癌）、涎腺型癌（黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌）。
3.淋巴细胞/组织细胞肿瘤 MALT淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、肺Langerhans组织细胞病。
4.间叶肿瘤 上皮样血管内皮细胞瘤/血管肉瘤、胸膜肺母细胞瘤、软骨瘤、滑膜肉瘤等。
5.混杂类型肿瘤 错构瘤、硬化性血管瘤、透明细胞瘤、畸胎瘤、肺内胸腺瘤、黑色素瘤。
6.肺转移性肿瘤
三、头颈部肿瘤
1.鼻腔、鼻窦常见恶性肿瘤 以癌的发病率最高，其中鳞状细胞癌最为常见。其他类型见于腺癌，包括鼻腔、鼻窦黏膜小涎腺来源的肿瘤，其中以腺样囊性癌居多。非上皮性恶性肿瘤以黏膜恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、上颌窦恶性纤维组织细胞瘤、上颌骨骨肉瘤为几种较常见的肉瘤。
2.鼻咽癌组织学类型 常见组织学类型为非角化型鳞状细胞癌。
3.喉癌的病理特征及组织学类型 喉癌是较常见的上呼吸道恶性肿瘤。喉癌以原发于喉内的不同部位分为三型：声门型、声门上型、声门下型；其中最多见者为声门型喉癌；晚期病变广泛呈贯穿性喉癌。最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。
4.涎腺肿瘤的常见组织学类型 ①多形性腺瘤；②基底细胞腺瘤；③Warthin瘤；④腺样囊性癌；⑤黏液表皮样癌；⑥腺泡细胞癌。
5.常见的甲状腺肿瘤及瘤样病变 ① 腺瘤；②结节性甲状腺肿；③乳头状癌；④滤泡癌；⑤髓样癌；⑥MALT淋巴瘤。
6.颈部淋巴结肿瘤性病变
（1）淋巴瘤（lymphoma）：淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近20年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类（Lyon，IARC，2001）充分体现了肿瘤生物学行为、组织形态学特征以及遗传病因学相结合的综合分类原则。
淋巴瘤组织学分类 见（淋巴系统肿瘤）
（2）淋巴结转移性肿瘤（secondary tumors）：任何恶性肿瘤都可能发生淋巴结转移，其发生率差异甚大，取决于肿瘤类型和不同的生物学特性。如癌、恶性黑色素瘤常见，而软组织肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见淋巴结转移。颈部淋巴结是转移性肿瘤最常见的部位，经常成为肿瘤首发的临床表现。病理检查的目的是证实淋巴结内是否存在恶性病变，进而鉴别是否为转移性，以及可能的组织来源。
对于头颈部肿瘤而言，与低生存率相关的组织学证据包括原发肿瘤大小和浸润程度、区域淋巴结转移的存在和数目，以及淋巴结转移癌的被膜外扩散。据早期文献报道，组织学检查未见颈部淋巴结转移患者的5年生存率为75%，存在1个淋巴结转移者5年生存率下降为49%，2个淋巴结转移者为30%，≥3个淋巴结转移者仅为13%。在口腔癌伴颈部淋巴结转移的患者中，淋巴结被膜完整者5年生存率为33%，而发生淋巴结被膜外软组织浸润者5年生存率为11%。据最近报道，这一结果在其他部位肿瘤的转移得到进一步证实，表明淋巴结被膜外的肿瘤扩散可作为临床预测预后的独立指标。病理检查中的这些发现是十分重要的，报告这些信息将有助于预测生存率和调整治疗计划，如术后的区域放疗以及化疗等。
四、消化系统
1.食管癌
（1）癌前病变：食管鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。
（2）早期食管癌：食管浅表浸润性癌（TNM分期，Tis），组织学表现为食管黏膜内癌或黏膜下癌，尚未发生区域淋巴结转移。
（3）织学类型：常见组织学类型为鳞状细胞癌；少见类型为腺癌，其组织学发生基础为Barrett' s食管。
（4）大体分型：蕈伞型、髓质型、溃疡型、缩窄型。
2.胃癌
（1）病变大体分型：我国胃癌以胃窦癌多见。分为早期癌和中晚期癌。目前国内外较多采用的是Borrmann的胃癌大体分型，分为0～Ⅳ型。
（2）组织学类型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌、未分类癌，以腺癌最多见。
（3）组织发生：胃癌的细胞来源从形态学研究推测主要发生自胃腺颈部的干细胞。
（4）肠上皮化生：肠上皮化生和腺上皮不典型增生可能都与癌有关。
3.胃肠道间质瘤 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的病变特点：GISTs构成了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分。GIST起源于胃肠道管壁细胞。在其表型特征的基础上GIST可以为4个主要类型。
（1）显示向平滑肌分化的肿瘤。
（2）显示明显向神经成分分化的肿瘤。
（3）显示平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤。
（4）经过详细的免疫组化和超微结构检查之后证明缺乏平滑肌和神经成分两种细胞分化的肿瘤。
关于间质瘤良恶性的组织学标准主要是依据核分裂相计数，结合肿瘤体积的大小。
Ackerman’s外科病理学：[参考标准]
1）良性：核分裂＜5/per 50HPF，肿瘤体积≤5cm。
2）交界性：核分裂＜5/per 50HPF，肿瘤体积＞5cm。
3）恶性：核分裂＞5/per 50HPF，无论肿瘤体积大小。
4.胃肠道类癌 属于APUD系统肿瘤。病变特点：可发生在阑尾、小肠、直肠、胃、十二指肠等处。其中发生在阑尾者最常见，其次为小肠。
5.胃肠道淋巴瘤 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphoma）：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是小B细胞淋巴瘤的亚型之一，占B-淋巴瘤的7%～8%。大约有50%发生在胃。属于一类惰性淋巴瘤（indolent lymphoma），缓慢进展，对放射治疗敏感，即便累及多部位或骨髓受累，一般预后也较好。诊断上无特异的免疫表型和组织学特征。目前，通过检测遗传学异常改变t（11；18）（q21；q21）；Trisomy3，不仅是有助于诊断和鉴别诊断的，而且是指导临床治疗的重要依据。
6.原发性肝细胞肝癌
（1）病变大体特征：①巨块型 ；②多结节型 ；③弥漫型。
（2）组织学类型：①肝细胞癌 ；②胆管上皮癌 ；③混合型肝癌。
7.胰腺肿瘤的组织学分类
（1）外分泌腺肿瘤：腺瘤、囊腺瘤、腺癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等。
（2）内分泌细胞肿瘤：胰岛细胞瘤、类癌等。
五、淋巴造血系统
1.淋巴瘤组织学分类 淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近20年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类（WHO Lyon，IARC，2001）充分体现了依据临床生物学行为、组织形态学特征、免疫学表型特征以及遗传学改变相结合的淋巴瘤综合分类原则。
（1）B细胞肿瘤（B-cell neoplasms）
前B细胞和前T细胞肿瘤
前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
成熟B细胞肿瘤
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤
B细胞前淋巴细胞性白血病
淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrom 巨球蛋白血症
脾边缘区淋巴瘤
毛细胞白血病
浆细胞肿瘤
浆细胞骨髓瘤
浆细胞瘤
单克隆性免疫球蛋白沉积症
重链病
结外边缘区B细胞淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，MALT lymphoma）
淋巴结边缘区淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤
帽带细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤
纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤(https://www.daowen.com)
血管内大B细胞淋巴瘤
原发性渗出性淋巴瘤
伯基特淋巴瘤
淋巴瘤样肉芽肿病（lymphomatosis granulomatosis）
（2）T细胞和NK细胞肿瘤（T-cell and NK-cell neoplasms）
前T细胞肿瘤
T细胞前淋巴细胞性白血病
T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
侵袭性NK细胞白血病
成人T细胞白血病/淋巴瘤
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（Extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type）
肠病型T细胞淋巴瘤
肝脾性T细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
母细胞样NK细胞淋巴瘤
蕈样霉菌病/Sézary综合征
原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生异常
原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
淋巴瘤样丘疹病
交界性病变
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
外周T细胞淋巴瘤，非特殊性
间变性大细胞淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HD）
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
经典型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型
混合细胞型
富于淋巴细胞性经典型
淋巴细胞消减型
2.淋巴瘤常用标记物及诊断意义
1）B细胞肿瘤：LCA、CD20、CD21、CD79a、CD10、CD5、CyclinD-1、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1、TdT等。
2）T细胞肿瘤：LCA、CD3、CD45RO、CD43、CD4、CD8、CD30、ALK、TdT等。
3）霍奇金淋巴瘤：CD30、CD15、CD20、CD45RO、CD57等。
4）髓细胞性肿瘤：MPO、lysozyme等。
六、泌尿系统
1.膀胱癌 多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口，引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可单发或多发，大小不等，外观多呈乳头状或平坦状。组织学类型包括常见的移行细胞癌，少见的鳞状细胞癌和腺癌。移行细胞癌根据分化程度不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
2.肾细胞癌 是肾原发肿瘤中最多见的类型。来源于肾小管上皮细胞的腺癌。多见于肾之两极，尤以上极更为多见。一般单发。肿瘤常有出血，坏死和钙化区，呈多彩状。组织学上以透明细胞癌最常见，其次为颗粒细胞癌。
3.血管平滑肌脂肪瘤 是肾脏最常见的非上皮源性良性肿瘤。上皮性血管平滑肌脂肪瘤有时与分化差的肾细胞癌难以鉴别，HMB45作为前者的较特异性标志物有助于鉴别诊断。
4.肾母细胞瘤（Wilms’瘤）是肾胚基来源的肿瘤。主要发生于儿童。通常为单侧，镜下可见原始的肾小球样和肾小管样结构，周围为间叶组织来源的梭形细胞基质。
七、女性生殖系统
1.子宫颈癌
（1）常见组织学分类：鳞状细胞癌；少见类型为腺癌、小细胞癌。
（2）子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：宫颈上皮内瘤变（即宫颈鳞状上皮不典型增生），可分为Ⅲ级。CINⅠ级：异型细胞局限于上皮层的下I/3。CINⅡ级：异型增生的细胞累及上皮层的1/2或≤2/3。CINⅢ级/原位癌（carcinoma in situ）：异型增生的细胞超过全层的2/3或累及上皮全层。
（3）子宫颈早期浸润癌：提示癌细胞形成浅表性浸润，浸润深度≤0.5cm；浸润范围≤0.7cm。
2.子宫体常见肿瘤类型 子宫内膜癌、子宫内膜间质肿瘤、子宫平滑肌肿瘤、上皮和间叶混合性肿瘤（恶性中胚叶混合瘤）。
3.卵巢肿瘤
（1）组织学分类主要分为四类：表面上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、继发性肿瘤（非特异性肿瘤）。
（2）常见的生殖细胞肿瘤：畸胎瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、无性细胞瘤；绒毛膜癌。
（3）常见的性索-间质肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、男性细胞瘤（sertoli-leydig cell tumour）。
（4）常见的继发性肿瘤：转移性癌（Krukenberg tumour）。
八、乳 腺
1.乳腺肿瘤的组织学分类（WHO 2002）①乳腺浸润性癌；②癌前病变；③良性上皮性病变；④肌上皮病变；⑤间叶性肿瘤；⑥纤维上皮性肿瘤；⑦乳头肿瘤；⑧恶性淋巴瘤和转移性肿瘤；⑨男性乳腺肿瘤。
2.癌前病变（precursor lesions）①小叶肿瘤。即小叶原位癌；②导管内增生性病变。导管上皮增生、导管不典型增生、导管原位癌（DCIS）。③微浸润癌。④导管内乳头状瘤。导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、囊内性乳头状癌。
九、男性生殖系统
1.精原细胞瘤 是起源于睾丸原始生殖细胞，为睾丸最常见的肿瘤。常为单侧发生。发生于隐睾的机率较正常位睾丸高几十倍。本瘤为低度恶性。肉眼肿瘤切面为鱼肉状。镜下典型的精原细胞瘤有瘤细胞形态结构单一和间质内有淋巴细胞浸润两个特征。本瘤对放射治疗高度敏感。淋巴道转移较常见。
2.前列腺癌 多发生于60岁以上的老年人，病因可能与雄激素作用有关。早期多发生于前列腺外区。组织学上97%为腺癌，少数为移行细胞癌和鳞状细胞癌。有人采用Gleason分级法对其进行分级。前列腺癌可产生酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原（PSA），临床上常以此作为前列腺癌的检测指标。
3.淋巴瘤 睾丸属于结外淋巴瘤的常见部位之一，非霍奇金淋巴瘤（NHL）也是较常见的睾丸恶性肿瘤之一。与精原细胞瘤的组织学图像虽同属于小细胞肿瘤，但残存的曲细精管结构以及淋巴瘤的特异性抗体（通过免疫组化染色方法）有助于鉴别诊断。
十、内分泌系统
内分泌器官常见肿瘤 甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、副神经节瘤。
十一、皮肤系统
1.Bowen病 本病系表皮内癌，故又称皮肤鳞状上皮原位癌。多见于中年以上的人，可发生在身体任何部位。镜下表皮角化过度，常有角化不全，棘层肥厚，表皮突增宽并延长。表皮层内异型的病变细胞分布于全层或近乎全层，基底膜完整无损。
2.皮肤鳞状细胞癌 皮肤鳞癌大多为日光诱发的。组织学类型包括梭形鳞状细胞癌、腺样鳞状细胞癌和疣状癌。
3.皮肤基底细胞癌 基底细胞癌是皮肤癌中最常见的类型。它主要见于日光暴露皮肤的毛囊皮脂腺单位。组织学可分为实性、囊性、腺样、角化性、色素性、浸润性、硬化性等型。另外还有表浅型基底细胞癌、基底细胞鳞状细胞癌、颗粒性基底细胞癌、透明细胞基底细胞癌和纤维上皮性瘤
4.乳腺外Paget病 其特点是皮肤表皮内出现有腺上皮分化特点的恶性上皮细胞，几乎总伴有小腺和/或毛囊受累。最常见于大阴唇、阴囊和会阴部。镜下可见大而浅染的空泡状肿瘤细胞位于基底层上。与乳腺Paget病相反，肿瘤细胞黏液染色常呈阳性。免疫组化染色EMA，CEA标记阳性。
5.恶性黑色素瘤 是一种高度恶性的肿瘤，多发于皮肤。好发于30岁以上的成人，儿童罕见。恶性黑色素瘤的类型较多，其临床表现各异。包括两大类：原位恶性黑色素瘤和侵袭性恶性黑色素瘤。前者包括恶性雀斑样痣和浅表扩散性原位黑素瘤。后者又分为恶性雀斑样痣性黑色素瘤、浅表扩散性黑素瘤、肢端雀斑样痣性黑素瘤和结节性黑素瘤。对恶性黑色素瘤的组织学诊断除了作出是否为恶性黑色素瘤外，还要作出分型并观察其侵袭程度。
6.Kaposi肉瘤 Kaposi氏肉瘤在地中海盆地相对常见。近年来随着艾滋病人群和其他类型免疫缺陷患者的增多，发病率有所上升。经典的Kaposi氏肉瘤表现为起于足和小腿的皮肤多发性蓝色斑块或结节。镜下典型的特征是梭形细胞形成含有红细胞的裂隙。免疫组化FVⅢ相关抗原，CD34可阳性。
7.蕈样霉菌病 属于T细胞恶性淋巴瘤的一个临床病理亚型。大多发生于成人。传统上分为3期，包括红斑期，斑块期和肿瘤期。病变一般可以持续多年，临床过程与组织学表现明确相关。
十二、软组织系统
1.软组织肿瘤组织学分类 根据不同组织来源分类：纤维组织细胞肿瘤、脂肪组织肿瘤、血管和淋巴管肿瘤、平滑肌肿瘤、横纹肌肿瘤、滑膜组织肿瘤、外周神经肿瘤，以及多潜能间叶组织肿瘤等。
2.常见的恶性肿瘤
（1）恶性纤维组织细胞瘤（MFH）：MFH是一种多形的梭形细胞肉瘤。多见于成人四肢深部软组织。瘤细胞没有显示专一而独特的分化方向。典型的结构由多形的梭形细胞、巨细胞、黄色瘤细胞和炎症细胞混杂呈无定向排列。车辐状结构常常是灶性的，亦可不出现。根据组织学结构的不同分为四个亚型：多形性恶性纤维组织细胞瘤、黏液型恶性纤维组织细胞瘤、巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤、炎症型恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化染色：波形蛋白、α1-AT、α1-ACT可显示阳性。
（2）横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤主要好发于婴幼儿和小儿，亦可见于青壮年，45岁以上极为罕见。横纹肌肉瘤不同的组织类型与发生部位有密切关系。组织类型为：①胚胎性横纹肌肉瘤；②梭形细胞横纹肌肉瘤；③葡萄状肉瘤；④腺泡状横纹肌肉瘤；⑤多形性横纹肌肉瘤。免疫组化染色结蛋白、特异性肌动蛋白和肌红蛋白可显示阳性。
（3）恶性外周神经鞘瘤（MPNST）：MPNST是指起源于神经或继发于神经纤维瘤或显示不同程度的神经鞘细胞分化的梭形细胞肉瘤。多发生于成年人。肿瘤几乎可发生于身体任何部位。大多数肿瘤起源于神经干，多位于深部组织。镜下组织形态十分复杂多变，且又缺乏特征性。免疫组化S-100可显示阳性。
（4）脂肪肉瘤：组织学分为四组主要的亚型、非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化的脂肪肉瘤、黏液样型脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤。
（陈 萍 郭光云）