第一节 骨肉瘤
第一节 骨肉瘤
一、概 述
骨肉瘤（osteosarcoma）是由肉瘤性成骨细胞及其产生的骨样组织为主要结构的恶性肿瘤。骨肉瘤占原发性骨肿瘤的10%左右，约占原发性恶性骨肿瘤的20%。其高发年龄为10～20岁，中年以后发生者多继发于Paget病、骨巨细胞瘤和纤维性骨结构不良等。男性多于女性，男女发病之比为1.7∶1，但低度分级的骨膜骨肉瘤多见于女性。骨肉瘤每年发病人数为2～3人/100万人。好发部位是长管状骨的干骺端，股骨远端和胫骨近端最多见，其次是肱骨和腓骨近端。
二、病 因
骨肉瘤的病因尚不明确。流行病学调查表明与遗传因素、放化疗的因素、以前曾经有良性疾病及肿瘤、外伤和矫形植入物等因素有关。
三、病 理
骨肉瘤按组织分类可以分为成纤维细胞型（纤维肉瘤样）、成软骨细胞型（软骨肉瘤样）、成骨细胞型及血管型。
四、临床表现
1.疼痛 早期症状为疼痛，常于轻伤后突然发生。开始为隐痛，逐步发展为持续性剧痛，在夜间尤甚。如肿瘤侵犯邻近的关节，使关节出现不同程度的功能受限，表现为屈伸疼痛和受限以及跛行等。
2.肿胀 开始轻微，以后逐渐增加，呈偏心性梭形肿胀。肿块硬度不一，因肿瘤质地而异，溶骨性病损者较成骨者软，患处皮肤发亮，表面静脉扩张，皮温升高。
3.病理性骨折 最常发生于晚期或切开活检术后。
4.肺转移 骨肉瘤90%转移到肺，肺部出现广泛转移后可出现呼吸道症状，可表现为咳嗽、咯血及胸痛等症状。
五、主要检查
（一）影像学检查
1.X线 在长骨的骨肉瘤在干骺端可见偏心性溶骨性破坏，界限不清，溶骨区内可同时有肿瘤骨的形成，表现为不同密度的弥漫性或片状阴影，有的为密度极高的象牙质样，有的为斑片棉絮状，有的表现为大区域的骨溶解缺损。常见Codman三角，葱皮样，日光放射样骨膜反应。
2.CT CT检查的主要表现与X线片一样。但其显示更清楚，可以同时显示肿瘤在骨髓内外的生长范围及侵犯神经血管的情况。
3.动脉血管造影，MR也有助于骨肉瘤的诊断和肿瘤侵犯范围的估计。
（二）实验室检查
血碱性磷酸酶（ALP）在骨肉瘤病人中往往增高，这与肿瘤组织内ALP的含量高相一致。碱性磷酸酶的升高对诊断和预后的判断有较大的意义。常有贫血和血沉增速。
六、诊 断
临床上根据病人的年龄、症状和体征，结合X线检查和（或）CT检查即可以确立临床诊断。最后确诊必须通过组织病理学检查。胸部影像学检查很重要，一经确诊为骨肉瘤，胸部CT检查是推荐的标准检查。
七、鉴别诊断
骨肉瘤应与骨母细胞瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤，以及转移性骨肿瘤等相鉴别。骨干上的骨肉瘤有时会与尤文（Ewing）肉瘤混淆。其他如Brodie脓肿、骨髓炎，骨结核、甚至骨痂，有时也会误诊为骨肉瘤。术前结合临床表现、实验室检查、影像检查和穿刺活检是必要的鉴别诊断手段。
八、分 期
1.骨肿瘤的TNM分期（AJCC分期，第6版）
T——原发肿瘤
Tx 不能估价原发肿瘤。
T0 未发现原发肿瘤。
T1 肿瘤最大径≤8cm。
T2 肿瘤最大径＞8cm。
T3 在原发部位有非连续的肿瘤。
N——局部淋巴结转移
Nx 不能估价局部淋巴结转移。
N0 无局部淋巴结转移。
N1 有局部淋巴结转移。
M——远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
M1a 肺转移。
M1b 其他远处转移。
G——病理学分级
Gx 不能估价病理学分级。
G1 高分化。
G2 中度分化。
G3 低分化。
G4 未分化。
注：尤因肉瘤和恶性淋巴瘤均分入G4。
R——残存肿瘤。
Rx 不能估价残存肿瘤状态。
R0 没有残存肿瘤。(https://www.daowen.com)
R1 显微镜下残存肿瘤。
R2 肉眼残存肿瘤。
临床分期
ⅠA期 G1、G2、T1、N0、M0
ⅠB期 G1、G2、T2、N0、M0
ⅡA期 G3、G4、T1、N0、M0
ⅡB期 G3、G4、T2、N0、M0
Ⅲ期 任何G、T3、N0、M0
ⅣA期 任何G，任何T、N0、M1a
ⅣB期 任何G，任何T、N1，任何M
任何G，任何T，任何N、M1b
2.Enneking外科分期系统 根据肿瘤的组织学级别。
Ⅰ期：低度恶性。Ⅱ期：高度恶性。Ⅲ期：远处转移。
根据解剖范围：A 间室内；B 间室外
九、治 疗
（一）治疗原则
对于低度分级的骨肉瘤，手术治疗是主要的治疗方法。对于高度分级的骨肉瘤需要进行多学科的联合治疗，即术前3～4周期的联合化疗，然后进行根治性手术，待伤口愈合后（通常术后2～3周）再进行术后化疗。
（二）治疗方法
1.手术治疗 手术治疗是治疗骨肉瘤的主要方法之一，通常采取截肢术，关节离断术、保留肢体的手术及组织重建。
2.化学治疗 化疗作为骨肉瘤标准治疗的一个部分可以提高无病生存率和总生存率。化疗的应用明显改善了骨肉瘤的治疗疗效。主要有两种形式：术前化疗（新辅助化疗）和术后化疗。常用的药物有高剂量甲氨蝶呤（MTX）加四氢叶酸钙（CF）、多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）等。
（1）术前化疗：手术前化疗疗程2～6周期，手术后化疗2～12周期。术前化疗可以造成肿瘤坏死，也可以使肿瘤体积缩小，消除肿瘤反应区内微小的卫星灶，增加保肢手术的机会。
（2）手术后化疗方案根据术后病理检查判断疗效决定。术前化疗疗效好，肿瘤坏死＞95%的患者，术后化疗选用与术前相同的化疗方案；术前化疗疗效不佳，肿瘤坏死≤95%的患者，选择与术前化疗无交叉耐药性的联合化疗方案。骨肉瘤大剂量化疗方案，常需要配合使用粒细胞或巨噬细胞集落刺激生长因子。
常用的化疗方案如下。
（1）PA方案
DDP 90mg/m2静脉滴注（6小时以上），随后给予足够的水化；
ADM 75mg/m2静脉滴注（72～96小时），在DDP后用药；
每3周为一周期。
（2）AP+大剂量MTX方案
ADM 25mg/m2静脉注射，第1～3天；
DDP 100mg/m2静脉滴注（24小时），第2天；
MTX 8000mg/m2静脉滴注（4小时），在用ADM/DDP之前10天用；
CF 12～16mg/m2静脉注射或口服，MTX开始后24小时，连用10次；
每4～5周为一周期。
（3）BCD方案
BLM 15U/m2静脉注射，第1～2天；
CTX 600mg/（m2/d） 静脉注射，第1～2天；
ACT-D 600μg/（m2/d） 静脉注射，第1～2天；
（4）IE方案
IFO 3000 mg/m2静脉注射（3小时），第1～4天；
VP-16 75 mg/m2静脉注射（1小时），第1～4天；
每3～4周重复。
3.放射治疗 骨肉瘤的放射治疗主要用于不能手术或拒绝手术的病人，也可以用于姑息治疗。放疗可以与化疗联合应用，先对受侵骨行全骨照射至50Gy以后，再缩射至原病变范围追加剂量至60Gy以上。
十、预 后
骨肉瘤的预后较差，术后5年生存率仅20%左右，术后很容易出现肺转移，其从诊断到转移的时间平均为10个月，从发现转移到死亡的时间为6个月。近年来由于化疗水平的提高及有效化疗药物的应用，特别是综合治疗的开展，5年生存率提高到55%～80%。
影响预后的因素决定预后的因素有骨肿瘤的组织学性质、恶性程度、部位、大小、生长速度、X线表现、患者的年龄、性别、有无病理性骨折及治疗方法等。
十一、随 访
骨肉瘤治疗后每3个月应随诊检查一次，在复查时除仔细体检外，还应重点对肺部进行X线检查，以了解有无肺转移。另外，可以定期检查血清碱性磷酸酶（ALP）的浓度，如果在随诊中血清ALP的浓度持续增高，则提示有肿瘤复发的可能。
（俞远东 曹风军）