肿瘤外科的治疗原则

第二节　肿瘤外科的治疗原则

关于外科治疗的原则在各种书籍上有各种表述，现将其归纳为三条：即外科治疗前病例的选择，治疗中术式的把握，以及治疗全过程中强调综合治疗的原则：①依据不同种类疾病，选择适宜的病例实施外科手术；②最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留器官和机体的正常功能；③充分认识外科治疗的局限性，遵循肿瘤综合治疗的原则。

一、良性肿瘤的外科治疗原则

良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，不会发生淋巴道和血道侵袭和转移，其治疗以手术为主，一般手术切除即可治愈。手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。必须强调，切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切除的“良性肿瘤”实则是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应较广。

二、恶性肿瘤的外科治疗原则

1.重视术前的全面检查，明确诊断　术前对病变作出正确的诊断和分期，以选择恰当的治疗方法。对于可能要进行重要器官切除或可能致残的手术，在术前一定要取得病理学依据；切忌凭主观臆断。另外，术前要充分估计手术切除的可能性，是根治性还是姑息性，手术与其他治疗方法的配合等。

2.选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移　肿瘤的处理十分强调首次治疗，首次治疗是否正确，将直接影响预后。一般的原则是：早期肿瘤，争取手术根治；局部晚期癌肿，可考虑新辅助治疗，待肿瘤缩小后再手术；术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，作术后辅助治疗。选择合理的术式应遵守下列几项原则：必须依据各种肿瘤的生物学特性选择术式。上皮癌常有淋巴道转移，应将其区域淋巴结清除干净（原位癌和早期浸润癌可除外）；肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移：广泛切除而不作常规区域淋巴结清除；食管癌、胃癌、大肠癌等有多中心起源的，切除的范围应尽量扩大；肌肉的肉瘤易沿肌间隙扩散，应将该肌肉连同筋膜从止点全部切除，保证足够的切除范围。手术切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织，在达到根治的目的下，应尽量使外形和功能接近正常。当两个最大限度有矛盾时应服从前者。术式往往需在探查后作最后的抉择，因而要求术者不但要非常熟悉患者在术前的各项资料，在术中详细了解肿瘤的浸润、转移情况，并根据转移情况（有时需在术中冰冻病理检查）来确定术式。(https://www.daowen.com)

3.选择合理术式　一般来说，年龄过大、身体状况欠佳者不宜手术，恶液质患者为手术禁忌。值得注意的是，有些患者看来全身状况很差（如严重失水、胃肠道癌合并大出血等），但通过积极的治疗得到改善仍可手术的慢性病（如结核、高血压、糖尿病等）会影响手术的实施，应做好术前治疗并依情况选择术式。

4.无瘤原则和无瘤技术　恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般外科手术。任何检查或操作的不当都可以造成肿瘤的扩散。术前皮肤准备时的磨擦、手术时的挤压、触摸肿瘤均可使肿瘤细胞转移或污染手术创面。因而，在肿瘤的诊治过程中既要防止癌细胞的扩散，也要维护机体的抵抗力。多年的实践经验使人们认识到医源性扩散和转移是造成手术失败的一个重要环节，进而提出了无瘤技术的观念，许多作者呼吁重视无瘤技术，将此观念提到了和无菌观念相同的位置，甚至超出了无菌观念的高度。为了确保手术的无瘤技术，采取了相应的措施，并将这些措施提到了原则的高度来认真实施。无瘤原则包括防止肿瘤细胞扩散和防止癌细胞的局部种植两部分。

（1）为了防止肿瘤细胞的局部种植，手术时应注意：①手术切口应用纱布垫或塑料布保护；②肿瘤如果有破溃或侵出浆膜层时，应用纱布垫或塑料布包扎，与正常组织隔离；③手套或器械尽量避免直接接触肿瘤，一旦有肿瘤污染可能，应及时更换；④结直肠癌手术时，先用结扎带结扎肿瘤的上下端肠管，避免肿瘤种植；⑤肿瘤切除后，应用含有化疗药物的蒸馏水彻底冲洗。

（2）为了防止肿瘤细胞扩散，应注意：①术前检查应轻柔，尽量减少检查次数；②术前备皮应轻柔，尽量减少局部按压，以防癌细胞的扩散；③尽量不用局麻药，避免造成组织水肿和高压，导致解剖困难，容易造成肿瘤细胞的扩散；④手术切口要充分，暴露要清楚，以便于手术操作；⑤手术时应尽量采用锐性分离，少用钝性分离；⑥手术时先结扎静脉，在结扎动脉，以减少癌细胞的扩散；⑦先处理手术切出的周围部分，再处理肿瘤的临近部分，一般要求整体切除。

（赵海波　车　军）