肿瘤的TNM分期

第二节　肿瘤的TNM分期

目前临床常用的主要是国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分期系统。

一、TNM分期的原则

20世纪中叶TNM形成的初期，手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段。TNM分期主要是为适应手术治疗而制订的。

T表明原发肿瘤，根据肿瘤大小和局部范围分为四级（T₁、T₂、T₃、T₄），此级标准在各个部位（器官）的肿瘤均有所不同，在许多部位还可加上另外两种分级：T_is（原位癌）及T₀（未见原发肿瘤）。

N用以说明区域淋巴结的情况，按淋巴结的受累范围可分为四级（N₀、N₁、N₂、N₃），其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以作出估计时，则用符号Nx。

M代表远处转移，M₀代表无远处转移，M₁代表有远处转移。早期是无淋巴结转移，中期是有局部淋巴结转移但仍可切除，晚期是不能手术切除的同义语。这些概念延用至今，可以看出有些虽然是不足的，从现在角度来看，应当再有M₂、M₃，分别代表都有哪些组织或器官受侵，也应标明受侵的程度。

二、TNM分期的目的

对肿瘤进行分期，可以达到以下目的。1.帮助临床医师制定治疗计划。

2.在一定程度上预测病人的预后。

3.协助评价治疗效果。

4.有利于肿瘤学家之间的信息交流。

5.有利于对人类癌症的连续研究。

三、不同情况下TNM分类

（一）适用于全身各部位癌症的基本规则

1.在各部位的TNM分类中全部病例均应有组织学证实，无组织学证实者应另作报告。同时，应作必要的检查以满足确定T、N、M的需要。针对每一系统，设立了两种分期方法，即临床分期和病理分期。

（1）临床分期（治疗前临床分期）：以TNM（或cTNM）表示之。通过物理诊断，影像学检查，病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。临床分期往往是在医生在对于患者在接受治疗前，进行诊断时所做出的。目前很多肿瘤的治疗不仅仅依靠手术，手术前的治疗作为标准治疗方案应用于多种肿瘤。那么相对准确的术前临床分期对于临床医生筛选需要接受术前治疗的病例提供了重要信心。例如目前直肠癌治疗已经步入了以手术为主综合治疗的新阶段。新辅助治疗的出现尽管对于远期生存的影响还不明确，但选择性提高了括约肌保留率，并且减少了局部复发率。准确的术前临床分期有助于选择合适的患者接受术前新辅助治疗，避免过度治疗（over treatment）或是治疗不足（undertreatment）的情况。如需要详细的分类，可采用细分法（T_1a、T_1b或N_2a、N_2b等）。

T——原发肿瘤

T_x　 　组织病理学对病灶不能做出估计。

T_o　 　未见原发肿瘤。

T_is　　原位癌。

T₁、T₂、T₃、T₄　原发肿瘤范围的递增程度。

N——区域淋巴结

N_x　　 对区域淋巴结不能作出估计。

N₀　　 未发现区域淋巴结有肿瘤。

N₁、N₂、N₃　区域淋巴结受累范围。

M——远处转移

M_x　　 对远处转移不能做出估计。

M_o　　 未见远处转移。

M₁　　 有远处转移。

（2）病理学分期（手术后组织病理学分期）：以pTNM表示之。这一分类法是基于未经治疗前所获得的诊断依据，再由手术和病理检查所获得的其他诊断依据来补充或修正。对原发肿瘤（pT）的病理诊断，需切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤的或组织检查。对区域性淋巴结的病理诊断（pN），需清除足够数量的淋巴结，才能证实区域淋巴结无转移（pN₀或pN）的最严重情况。对远处转移的病理诊断（pM），需作组织学检查。

pT——原发肿瘤(https://www.daowen.com)

pT_x　　 术后对原发肿瘤不能作出组织病理学估计。

pT_o　　 术后组织病理学检查未发现原发肿瘤。

pT_is　　原位癌。

pT₄　　 术后组织学证实的原发肿瘤范围（按序递增）。

pN——区域淋巴结

pN_x 　　术后对区域淋巴结不能作出组织病理学估计。

pN₀　　 术后组织病理学检查未发现区域淋巴结转移。

PN₁、pN₂、pN₃　术后经组织病理学证实的区域淋巴结受累范围（按顺序递增）。

注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴结，分类上归为淋巴结转移。当淋巴结大小作为pN分类的一个标准时（如乳腺癌），则测定其转移部分的大小，而不是测定整个淋巴结。

pM——远处转移

pM_x　　 对远处转移不能做出组织病理学估计。

pM_o　　 组织病理学检查无远处转移。

pM₁　　 组织病理学证实有远处转移。进一步指明PMl转移部位的代号见前述。

对某些部位的原发肿瘤尚需记录下列记号。

G——组织病理分级

G_x　　 分化程度不能判断。

G₁　　 高度分化。

G₂　　 中度分化。

G₃　　 低度分化。

G₄　　 未分化。

R——残存肿瘤分类

R_x　　 对是否有残存肿瘤不能做出估计。

R₀　　 无残存肿瘤。

R₁　　 显微镜下可见残存肿瘤。

R₂　　 肉眼可见残存肿瘤。

2.分期确定T、N、M和/或PT、PN、PM后，就可依此来分期。TNM分类和分期一经确定后，在病例记录中即不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期则提供最确切的资料，来估计预后和预测最终转归。

TNM系统分类确切合理，并一目了然地记录了疾病的解剖范围。对某肿瘤而言，T分为四级，N分为三级，M分为二级。这样，TNM就有24个组别。因此为了便于分析及列表显示，有必要把这些组别归纳成为数个合适的TNM期别。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显著。

（二）其他分期

另有一些肿瘤，TNM分期不能准确反映与预后的关系，或在诊断时即是全身性疾病，因此为了解决治疗问题需要另外建立分期系统。其中比较重要的有小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。

（曹风军　连玉红）