肾母细胞瘤
第三节 肾母细胞瘤
一、概 述
肾母细胞瘤（nephroblastoma）是儿童最常见的肾肿瘤，也是最常见的腹部恶性肿瘤，约占小儿实体瘤的8%。有多种不同的命名：如Wilms瘤、肾胚胎瘤和胚胎性混合瘤。病理学研究发现，该肿瘤在组织学上由极其类似于胚胎肾母细胞的基本成分组成，因而称为肾母细胞瘤。
二、病 因
肾母细胞瘤的致病原因可能与遗传和先天发育畸形有关。患儿常合并有其他畸形或发育异常：如尿道下裂、隐睾、异位肾、两性畸形、先天性无虹膜等异常。
三、病 理
肾母细胞瘤按组织学及临床特点分为预后良好组织型（FH）和预后不良组织型（UH）。大多数患儿为FH，UH仅占12%～15%。
1.预后良好组织型 包括典型神木细胞里和囊性部分分化肾母细胞瘤。
2.预后不良组织型 包括未分化型、透明细胞肉瘤及恶性横纹肌样瘤。
四、临床表现
大多数的患者以发现腹部肿块和腹部饱满为首诊原因，且常常是早期病例的唯一症状和体征，肿块位于腹季肋部一侧，肿块大小不一，一般患者就诊时肿块大小多在6～10cm之间，肿块表面光滑，中等硬度。当肿瘤较大时，可出现腹痛、血尿、发热、贫血或红细胞增多等症状。25%～60%的病人可发现高血压，一般是由于肿瘤压迫造成肾组织缺血后肾素分泌增加所致，也可能是肿瘤自分泌肾素的直接结果。可伴发各种先天性畸形，如虹膜缺如、偏身肥大、Beckwith- Wiedemann综合征及泌尿生殖器畸形等。
五、主要检查
1.超声检查已成为发现上腹部肿物后的首选检查手段，可以判定肿块是否来自肾脏，了解肿物的部位、性质、大小及其与相邻脏器的关系。
2.静脉肾盂造影可见患侧肾盂肾盏被挤压、移位、拉长、扩张、变形或破坏。
3.CT或MRI能提供精确的肾脏及腹膜后解剖图像，显示肿瘤的性质、范围和对临近组织是否有侵犯，对腹主动脉旁淋巴结的转移情况有诊断意义。
六、诊 断
婴幼儿上腹部包块，一般无全身症状。超声波检查、静脉肾盂造影及CT或MRI见肿瘤位于肾内，诊断可确立。
七、鉴别诊断
肾母细胞瘤的鉴别诊断即为腹部肿块的鉴别诊断，主要包括肾细胞癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、肝母细胞瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤以及肾积水、肾脓肿、多房性肾囊性变、先天性中胚叶肾瘤、肠系膜囊肿、胆总管囊肿和脾肿大等良性病变。静脉肾盂造影、B超和CT等影像学检查是鉴别诊断的非常重要的手段。
八、分 期
1997年6月，NWTS-5公布了根据临床-病理特征进行分期的标准（表29-1）。
表29-1 肾母细胞瘤NWTS-5的临床-病理分期
九、治 疗
（一）治疗原则
肾母细胞瘤对放线菌素D和VCR等化疗药物及放射线均高度敏感，采用手术切除配合化疗和放疗的综合疗法，已是公认的治疗原则。患肾切除是首选的治疗方法，也是化疗和放疗的基础，手术能否完全切除肿瘤，对术后患者的化疗效果和预后，有着重要的影响。综合治疗方案的选择主要依据肾母细胞瘤的组织学类型和临床病理分期。
1.Ⅰ期、Ⅱ期分化较好者或Ⅰ期分化不良者，手术+化疗（ACD+VCR）4.5个月。(https://www.daowen.com)
2.Ⅲ期、Ⅳ期分化较好者或Ⅱ期～Ⅳ期局灶间变性肿瘤，手术+放疗10～20Gy +（ACD+VCR+ADM）6个月。Ⅳ期有肺转移者给予全肺放疗。
3.Ⅱ期～Ⅳ期弥漫间变性肿瘤，手术+放疗10～20Gy+化疗（ACD+VCR+ADM+CTX+VP-16）6个月。有肺转移者给予全肺放疗。
4.Ⅴ期：力争双侧保留肾脏手术，手术保留至少一侧2/3或双侧1/2功能良好的肾脏实质。
（二）治疗方法
1.手术治疗 能够手术切除的肿瘤应及时进行手术。如术中有残留应放入银夹，以便进行术后放疗定位。少数肿瘤过大，估计切除有困难时应采用术前短期化疗、放疗或两者联合应用，待肿瘤缩小再手术切除肿瘤。双侧肾母细胞瘤的治疗主张一侧手术加术后放疗，另一侧用放疗后再用化疗。
2.放疗 Ⅰ、Ⅱ期分化好者术后不做放疗，其余放疗量按年龄进行调节至10～40Gy。
3.化疗 常用化疗药物ACD、VCR、ADM、DDP、CTX等。根据治疗原则，可选择下列药物及方法化疗。
（1）ACD+VCR方案
ACD 8～15μg/kg静脉注射 第1～5天；
VCR 1.5mg/m2静脉滴注 第1、8天（单日极量2mg）。
3周重复。
（2）ACD+VCR+ADM方案
ACD 8～15μg/kg静脉注射 第1～5天；
VCR 1.4mg/m2静脉滴注 第1、8天（单日极量2mg）；
ADM 40mg/m2静脉滴注 第1天。
3周重复。
（2）Regimen Ⅰ方案
ACD 10～15μg/kg静脉注射 第1～5天；
VCR 1.4mg/m2静脉滴注 第1、8天（单日极量2mg）；
ADM 40mg/m2静脉滴注 第1天；
CTX 600mg/m2静脉滴注 第1天；
VP-16 75 mg/m2静脉注射 第1～5天。
3周重复。
十、预 后
影响预后的主要因素是：发病年龄、肿瘤分期及肿瘤的组织结构。按NWT—3分期统计，应用化疗组中，预后好的组织结构，2年存活率：Ⅰ期95.5%，Ⅱ期84.6%，Ⅲ期77.8%，Ⅳ期50%。预后差的组织结构，2年存活率：Ⅰ期72%，Ⅱ期66.7%，Ⅲ期33.3%，Ⅳ期为0%。
本瘤的复发或转移多发生在诊断后的6个月以内，2年无复发或转移迹象，可以认为超过危险期。但由于近年来，广泛应用化疗，使肿瘤复发及转移的时间推迟，故认为本瘤应随诊5年更为适宜。
（李 清 钟 森）