子宫内膜癌
第二节 子宫内膜癌
一、概 述
子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌，与子宫颈癌、卵巢癌并列为妇科最常见的3种恶性肿瘤。一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是55～60岁，绝经前妇女占25～35%，40岁以下者约占5～10%。国外资料发病年龄平均为60岁，绝经后妇女占80%左右。
二、病 因
关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有：肥胖、糖尿病、高血压、不育、初潮早、绝经晚、多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤及外源性雌激素等。
1.内分泌因素 多囊卵巢综合征、卵巢粒层一卵泡膜瘤或肝硬化性肝功能不良等疾病的患者，体内雌激素水平过高者，易发生子宫内膜癌。初潮早、绝经晚 初潮早、11岁以前，绝经晚、52岁以后的妇女患子宫内膜癌的危险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。
2.子宫内膜增生过长 子宫内膜增生过长，尤其是腺瘤样增生过长及不典型增生过长，可能进一步发展成为子宫内膜癌。
3.外源性雌激素 不适当的激素“替代”治疗，如乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，因三苯氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生，癌变。
4.不育 未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激，引起子宫内膜增生、癌变
5.饮食及合并症 摄入肉、蛋、奶、脂肪、蛋白等能量高的食物都会增加子宫内膜癌发病的危险性。肥胖及缺乏锻炼可能增加其危险性。绿色蔬菜和新鲜水果则可能是其保护因素。合并糖尿病、高血压、肥胖的妇女发生子宫内膜癌的发病危险性增加。关节炎和甲状腺等疾病也与子宫内膜癌发病有关。
6.遗传因素 约20%的子宫内膜癌患者有肿瘤家族史。
7.其他盆腔放射治疗史，子宫内膜息肉，子宫肌瘤，乳腺癌等病史，可能是子宫内膜癌发病的相关危险因素。
三、病 理
1.病理类型 子宫内膜癌组织学类型分为：腺癌、腺棘癌、腺鳞状细胞癌、透明细胞癌、乳头状浆液腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌。腺癌是子宫内膜癌常见的组织学类型，约占90%。子宫内膜鳞状细胞癌罕见，应与子宫颈鳞状细胞癌官腔内侵犯相鉴别。
组织细胞分化程度分三级。G1：高度分化型癌。G2：中度分化型癌。G3：未分化型癌。
2.转移扩散途径
（1）直接扩散：经子宫腔直接扩散到宫颈，或沿输卵管转移到卵巢及腹膜腔内。癌肿浸润子宫体肌层组织，可穿透子宫浆膜层扩散累及子宫旁组织。
（2）淋巴道转移：经盆腔淋巴结扩散到腹主动脉旁淋巴结，或直接转移至腹主动脉旁淋巴结。
（3）血行转移：血行转移不常见，血行转移的常见部位是肺、骨、肝、脑等器官。
四、临床表现
1.阴道异常出血 为最主要的现象，80%～90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后阴道不规则流血，量时多时少或月经紊乱。
2.阴道分泌物增多 分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液体。
3.疼痛 少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位于子宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。
4.下腹肿块 子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但年老患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血，坏死物无法流出，积于宫体使宫体明显增大，呈球形、囊性感。
五、主要检查
1.子宫内膜检查 宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依据。凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，需行分段取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、阳性率较高，无需特殊准备。
2.细胞学检查 宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解，细胞学诊断阳性率低约50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。
3.宫腔镜 宫腔镜检查可直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避免了分段取内膜误漏问题。
4.影像学诊断
（1）B超：阴道B超对子宫内膜的厚度、形象可显示清楚，宫内膜厚≥6mm者有10%～20%患癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤及淋巴结的情况。
（2）CT扫描及核磁共振（MRI）：特别是MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度及淋巴结转移情况，有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。
（3）淋巴造影：用以术前发现淋巴结转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性率不高、实际应用不多。
5.肿瘤标志物 子宫内膜癌无特异敏感之标示物。但近年发现子宫内膜癌患者血清CA125水平可升高，升高的幅度明显低于卵巢上皮细胞癌。
六、鉴别诊断
阴道异常出血或阴道分泌物增多的患者进行分段取宫内膜活检，或宫腔镜检查，取得活检明确诊断。分段诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌的常规诊断方法。
子宫内膜癌无明显特异性临床表现，如阴道出血是多种女性生殖器病变的常见症状。因此，诊断子宫内膜癌应与下列病变鉴别。
1.子宫内膜息肉 阴道流血症状相似，但血性分泌物少见，最终鉴别需依据内膜病理检查。
2.子宫内膜不典型增生 属于癌前期病变，多见于生育年龄妇女。症状与内膜癌相同。内膜重度不典型增生与高分化腺癌的主要区别是看有无间质浸润，但有时很难明确间质是否有浸润。
3.子宫肌瘤 壁间、多发性或浆膜下肌瘤子宫不均匀增大。B超检查可发现肌瘤。黏膜下肌瘤症状与内膜癌非常相似，内膜检查是鉴别的主要依据。
4.子宫颈癌 宫颈有明显病变者不难诊断。绝经后，宫颈形态正常的颈管型宫颈癌，应与内膜癌累及宫颈相区别。一般来讲鳞癌原发于宫颈，腺癌则两者机会均等，三合诊检查颈管明显增粗者，颈管型宫颈癌可能性大。否则，应考虑内膜癌。
七、分 期
国际抗癌联盟（UICC）第6版（2002年）子宫内膜癌分期标准。
0期 原位癌。
Ⅰ期 癌局限在子宫。
ⅠA 癌局限在子宫内膜组织。
ⅠB 癌侵犯子宫肌层＜1/2。
Ⅰc 癌侵犯子宫肌层≥1/2。
Ⅱ期 癌侵犯子宫体和宫颈。
ⅡA 宫颈内腺体受侵犯。
ⅡB 宫颈间质受侵犯。
Ⅲ期 癌扩展至子宫以外，但未超出真盆腔。
ⅢA 癌侵犯浆膜，或直接侵犯或转移至附件，或腹水及腹腔清洗液发现癌细胞。
ⅢB 癌直接侵犯或转移至阴道。(https://www.daowen.com)
Ⅲc 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结。
Ⅳ期 癌转移超出真骨盆，或明显侵犯膀胱或肠黏膜，但黏膜的大泡型水肿除外。
Ⅳa 癌转移到膀胱或肠黏膜。
Ⅳb 癌远处转移。
八、治 疗
（一）治疗原则
子宫内膜癌治疗以手术治疗为主，辅助放射治疗和内分泌及化疗。其中以手术和孕激素的抗癌化疗的综合治疗为最常用手段。
各临床分期治疗方案选择如下。
ⅠA期G1及G2：根治性手术治疗，必要时术后行阴道腔内放疗。
ⅠB期、Ⅰc期，或I A期G3：根治性手术加放射治疗。
Ⅱ期：根治性手术加放射治疗。
Ⅲ期：放射治疗加内分泌治疗，必要时配合手术。
IV期：姑息性治疗，根据病情选择姑息性手术、放射治疗、内分泌治疗及化疗。
（二）治疗方法
1.手术治疗 子宫内膜癌的手术治疗是最主要治疗手段。子宫内膜癌的根治性手术范围包括：广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫。广泛性子宫切除术需筋膜外切除全子宫、切除双侧附件、阴道上段2cm。Ⅰ期患者是否需要行盆腔淋巴清扫术尚有争论。Ⅲ期及Ⅳ期病例手术仅作为综合性治疗手段之一，多在放射治疗后根据情况决定是否手术及手术范围。
2.放射治疗
（1）单纯放疗适用于手术禁忌的病人或老年病人。体外、配合腔内放疗的治疗方案。腔内剂量A点40～50Gy，F点45～55Gy。体外盆腔四野DT45Gy。
（2）术后放疗适用于手术病理分期后存在高危因素的患者行术后放疗。术后腔内放疗适用于Ⅱ期宫颈受累或阴道切缘有癌组织者。体外放疗用于任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层＞1/2，肿瘤分化G2，G3，脉管瘤栓；有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。
3.化疗绝大多数子宫内膜癌患者无需化疗。一般认为子宫内膜样腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脉管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手术和/或放疗后接受化疗；手术放疗后患者，一旦复发应立即接受化疗；子宫浆液性乳头状囊腺癌任何期别术后即接受化疗。化疗疗程数需根据患者病情，全身状况和是否合并放疗而定，一般4～6程。常用的化疗方案如下。
（1）AP方案
ADM 60mg/m2，静脉注射，第1天；
DDP 50～60mg/m2，静脉注射，第1天；
每3周重复。
（2）PC方案
紫杉醇175mg/m2，静脉注射（3小时），第1天；
卡铂 AUC=5～7，静脉注射（30分钟），第1天；
每4周重复。
（3）PPA方案
ADM 45mg/m2，静脉注射，第1天；
紫杉醇160mg/m2，静脉注射（3小时），第1天；
顺铂60mg/m2，静脉注射（1小时），第1天；
每4周重复。
（4）PAC方案。
ADM 40mg/m2，静脉注射，第1天；
DDP 50mg/m2，静脉注射，第1天；
CTX 500mg/m2，静脉注射，第1天；
每4周重复。
4.内分泌治疗 是子宫内膜癌的姑息性治疗方法。用于辅助治疗的价值未得到肯定。
（1）孕激素：子宫内膜癌内分泌治疗主要用孕激素类药物，子宫内膜癌复发或和转移接受内分泌治疗的总有效率为15%～25%。孕激素治疗选择甲羟孕酮或甲地孕酮口服用药。用药剂量：甲羟孕酮200～400mg/d，口服，或甲地孕酮160mg/d口服。研究显示，超过此剂量用药，不能提高治疗疗效。孕激素可以抑制子宫内膜癌细胞增殖。
（2）他莫昔芬：他莫昔芬等雌激素拮抗药对雌激素受体阳性的患者有效。他莫昔芬用药剂量为20～40mg/d口服。他莫昔芬作为一线药物治疗的有效率为0～13%，用于孕激素治疗失败者的二线治疗无明显疗效。孕激素与他莫昔芬合用并不优于单用孕激素。
九、预 后
内膜癌的5年生存率在60%～70%。与预后有关的因素有临床分期、细胞分化、肌层侵犯、淋巴结转移、组织学类型、治疗方式等有关。Ⅰ期内膜癌的5年生存率80%左右，Ⅱ～Ⅲ期约40%。
十、预 防
1.随年龄增加应注意锻炼身体、进食高蛋白、维生素丰富、少脂肪类食物，适当控制淀粉类食物的摄入。保持体重尽量不超出标准体重范围。
2.绝经后妇女替代治疗应在医师指导下进行。
3.40岁以上妇女1～2年应常规普查，以便早期发现、早期诊断。
4.月经不调、绝经后妇女出现阴道分泌物增多，阴道流血及早就诊。对月经不规律，绝经后阴道分泌物增多、阴道不规则流血、特别是有患子宫内膜癌高危因素患者，在排除宫颈、阴道病变后，应尽早行分段取内膜，测定雌激素水平。
5.子宫内膜轻度不典型增生者可服孕激素治疗，子宫内膜中-重度不典型增生应手术切除子宫。
十一、随 访
子宫内膜癌治疗后需长期定时随诊。随诊检查内容包括妇科检查、超声波及影像学检查、CAl25、CEA等肿瘤相关性标志物检测。复诊时间：治疗后2年内，每3个月复诊1次，继后每年复查1次。
（刘吉凤 代洪波）