第一节 肺 癌
第一节 肺 癌
一、概 述
原发于支气管黏膜和肺泡的恶性肿瘤称原发性支气管肿瘤简称肺癌，不包括气管癌及转移性肺癌。肺癌是发达国家及我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率居于全球第一位。肺癌主要是环境性因素引起的疾病，其发病与吸烟、大气污染、职业性因子（如长期接触某些化学物质）、肺部慢性感染、遗传因素及免疫功能低下等因素关系密切。手术、放射治疗、化疗是主要治疗手段。近年来，由于有计划、合理地综合应用现有的几种治疗手段，肺癌的有些亚型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延长。
二、病 因
1.吸烟 是引起肺癌的主要因素。在所有的肺癌病人中，85%以上是由于吸烟引起。烟龄越长，每天吸烟的支数越多，发生肺癌的危险性就越高。
2.环境污染 大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并芘的致癌作用最明显。室内装饰材料如甲醛和氡气也可能是肺癌发生的危险因素。
3.职业性因素 长期接触某些化学物质，如接触石棉、铬、镍、煤焦油等的人群肺癌高发。
4.其他 如肺部慢性感染，遗传因素、免疫力低下等。
三、病 理
1.大体分型根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为以下两种。
（1）中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者。
（2）周围型：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管。
2.组织学分类WHO 将肺癌的组织学表现分为以下几种
（1）鳞状细胞癌：简称鳞癌，占所有肺癌的30%～35%，鳞癌以中央型肺癌为主，周围型的鳞癌较少。
（2）腺癌：占35%～40%，包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管—肺泡细胞癌3个亚型。腺癌既可以是中央型，也可以是周围型，以后者稍多。
（3）大细胞癌：约占10%，包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型。
（4）腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌。
（5）小细胞癌：占20%～25%，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌3 个亚型。此型肺癌的生物学特性是恶性程度高，容易发生转移。
（6）其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等，均较少见。
3.根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同，肺癌分为两大类
（1）小细胞肺癌：占所有肺癌的20%～25%，治疗需采取以化疗为主的综合治疗。
（2）非小细胞肺癌：除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75%～80%。治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗方法。
四、临床表现
肺癌的临床表现取决于组织学类型、生长方式、发生部位及发展情况。肺癌的常见症状有咳嗽、胸痛、咯血、发热等，但都没有特异性。
（一）呼吸道症状
1.咳嗽 为肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳。
2.血痰 为肺癌最典型的症状，多为血丝痰或痰中带血。
3.胸闷、胸痛。
4.气促 肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的恶性胸水也是气促的原因。
（二）全身症状
肺癌坏死或并发阻塞性肺炎是可有发热。其他全身症状如乏力、食欲下降、消瘦或恶病质等。
（三）肺癌外侵与转移症状
肺癌侵及周围淋巴结、神经、血管可引起相应的症状，如上腔静脉综合征、Horner综合征、Pancoast综合征。脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛或病理性骨折等。
（四）肺癌的伴随症状
亦称肿瘤副征，与肿瘤产生的某些激素、抗原和酶有关，肺癌常可合并有增生性骨关节病、内分泌紊乱症状、神经肌肉综合征等症状。
五、主要检查
（一）影像学检查
1.胸部X线片 注意肿块有无分叶、毛刺、脐凹征，为肺癌常见表现。体层片能更清楚地看到肿块外形及支气管狭窄程度。
2.胸部CT 是判断肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，检出率高于X线片。对临床怀疑有转移时，可进行脑、肝、肾上腺等部位的CT检查。
3.MRI胸部MR检查较CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，尤其对于肺上沟癌可以清楚判断肿瘤与周围血管和神经的关系。但对肺部病变尤其是小结节的检查效果不如CT好。
4.正电子断层扫描（PET） 对于X线片和CT无法明确性质的肺部病变可行PET扫描辅助诊断，对纵隔淋巴结转移和远处转移灶有重要的诊断价值。还可以通过估计肿瘤的乏氧和血流情况而推测肿瘤对放射治疗的敏感性。
5.其他的影像学检查 还有B超和ECT检查，前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。
（二）内镜检查
肺癌的内镜检查属于肺癌的定性诊断。常用的方法包括：纤维支气管镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查等。
（三）肺癌的细胞学检查
属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：痰细胞学检查、胸水癌细胞学检查、经皮细针肺穿刺细胞学检查。其他的细胞学检查还包括锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。
（四）实验室检查
在小细胞肺癌中，神经元标志物及神经内分泌多肽类肿瘤标志物常升高。在非小细胞肺癌中CEA可以升高，尤其是肺腺癌。
六、诊断依据
肺癌的诊断科分为定位诊断和定性诊断两种，所有的影像学诊断方法归为肺癌的定位诊断，而所有以细胞学或病理组织学为目的的诊断方法可归为肺癌的定性诊断。定位检查是基础，定性检查是关键。依据之前所述的影像学检查、内镜检查及病理学检查，肺癌诊断不难明确。
七、鉴别诊断
肺癌须与肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤（如乳头状瘤、腺瘤、混杂性肿瘤）、肺转移瘤、纵隔肿瘤、结核性胸膜炎等相鉴别。
1.肺结核结核球 需与周围型肺癌相鉴别，前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。
2.肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别，肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。
3.肺部良性肿瘤 常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。
4.纵隔肿瘤 尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别，淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。
5.结核性胸膜炎 应与癌性胸水相鉴别，胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。
八、分 期
1.UICC第7版TNM分期（2009）
T——原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能评价，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。
T0 无原发肿瘤证据。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）。
T1a ≤2cm。
T1b ＞2cm，≤3cm。
T2 肿瘤最大径＞3cm但＜7cm，或符合以下任何一特点：
累及主支气管，但距隆嵴≥2cm；
累及脏层胸膜；
扩展到肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2a ＞3cm，≤5cm。T2b ＞5cm，≤7cm。
T3 肿瘤最大径＞7cm，或任何大小的肿瘤侵犯以下结构者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆嵴2cm以内的主支气管但未累及隆嵴；全肺肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。
T4 任何大小的肿瘤侵犯以下结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现单个或多个结节。
N——区域淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评估 。
N0 无区域淋巴结转移。
N1 同侧支气管周围和（或）同侧肺门区淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯。
N2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移。
N3 对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
M——远处转移
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
2.临床分期
隐匿性肺癌 Tx、N0、M0
0期 Tis、N0、M0
ⅠA期 T1a、N0、M0、T1b、N0、M0
ⅠB期 T2a、N0、M0
ⅡA期 T2b、N0、M0、T1a、N1、M0、T1b、N1、M0、T2a、N1、MO
ⅡB期 T2b、N1、M0、T3、N0、M0(https://www.daowen.com)
ⅢA期 T1～2、N2、MO、T3、N1～2、MO、T4、N0～1、MO
ⅢB期 T4、N2、MO，任何T、N3、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
九、治疗要点
（一）治疗原则
1.非小细胞肺癌治疗原则 早期手术治疗为主，可切除的局部晚期行辅助化疗+手术+术后辅助治疗（化疗士放疗），不可切除的局部晚期行化疗与放疗的联合治疗，远处转移的晚期以姑息治疗为主。
2.小细胞性肺癌治疗原则 以全身化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
（二）治疗方法
1.外科治疗
（1）手术适应证：临床Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3、N1、M0）的非小细胞肺癌；Ⅲa期肺癌经新辅助治疗后能手术切除者；局限晚期（T4、N0～1、M0）小细胞肺癌经诱导治疗后取得缓解者。
（2）手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。手术必须按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。
（二）放射治疗
1.非小细胞肺癌（NSCLC）放射治疗是肺癌治疗的一种重要手段，对不能手术或不可手术者，放疗是主要的局部治疗手段；对可手术的早期肺癌，放疗是有效的辅助治疗手段；对有远处转移的肺癌，放疗是重要的姑息治疗方法。因此根据治疗目的不同，放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗等。
三维适行放疗（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前肺癌放射治疗的最先进技术。
（1）根治性放疗：适用于因医学原因不能手术或拒绝手术的I～II期肺癌患者，也适合局部晚期的ⅢA～ⅢB期患者，后一种情况往往与化疗同时或序贯进行。如果采用单独放疗或序贯化放疗，照射总剂量为60～74Gy/30～37次/6～7.5周；如果为同步放化疗，总剂量为60～70Gy/30～35次/6～7周。
（2）姑息性放疗：适于晚期肺癌骨转移的疼痛、脑转移的瘫痪、脊髓压迫的截瘫，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏和改善症状，从而延长患者生存期，改善患者生活质量。
（3）术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。但目前的临床证据不主张单独的术前放射治疗（肺上沟瘤除外），术前放化疗仅限于临床研究。术前放疗的总剂量为45～50Gy，治疗模式为1.8～2Gy/4～5周。
（4）术后放射治疗：用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后病理证实手术切除阳性或术后有较大复发危险的患者。术后切缘阴性者放疗总剂量50～54Gy；淋巴结结外侵犯或镜下切缘阳性（R1切除）的放疗总剂量为54～60Gy；肉眼残留（R2切除）的放疗总剂量为60～70Gy。
（5）腔内放疗：经常规外照射后，若支气管内肿瘤或支气管周围肿块仍未完全消退，此时可进行腔内放疗，每次800cGy，共2～3次。腔内后装治疗可给局部很高剂量，又比较好的保护了周围正常肺组织。
2.小细胞肺癌（SCLC）局限期SCLC的标准治疗方案是化疗加局部放射治疗的综合治疗，有三种方式：序贯治疗、交替治疗、联合放化疗。照射野按化疗后的病变范围（包括原发灶，同侧肺门及相应纵膈转移淋巴结）。照射剂量为50～60Gy/25～30次。
预防性全脑照射（PCI）：在小细胞肺癌中，脑转移最常见，降低了患者的生存期和生活质量。因此对于Ⅰ～Ⅲ期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议行预防性全脑照射。常用照射剂量为25Gy/10次/2周。
（三）化学治疗
非小细胞肺癌应首选手术，根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主；IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和（或）化疗；ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIB期应行同步化放疗；有胸水的IIIB期和Ⅳ期采用以全身治疗为主的综合治疗。
小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗，目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外，一般不应单一治疗，而应采取综合治疗。
常用联合化疗方案如下。
1.非小细胞肺癌
（1）EP方案
VP-16 100mg/m2静脉滴注，第1～3天；
DDP 75～100mg/m2静脉滴注，第1天；
每3～4周为1周期。
（2）GP方案
GEM 1000mg/m2静脉滴注，第1、8、15天；
DDP 75～100mg/m2静脉滴注，第1天；
每4周为1周期。
或GEM 1250mg/m2静脉滴注，第1、8天；
DDP 75～100 mg/m2静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
（3）NP方案
NVB 25～30mg/m2静脉注射，第1、8天；
DDP 80mg/m2静脉滴注，第1天；
每4周为l周期。
（4）TP方案
TXL 135～175mg/m2静脉滴注，第1天；
DDP 75～80mg/m2或CAP AUC=5～6静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
（5）ICE方案
IF0 1.2g/m2静脉注射，第1～3天；
CAP 300mg/m2静脉滴注，第1天；
VP-16 80mg/m2静脉滴注，第1～3天；
每4周为1周期。
复发转移性非小细胞肺癌的二线治疗：多西紫杉醇、吉非替尼、培美曲塞等。
2.小细胞肺癌化疗
（1）EP方案
VP-16 100mg/m2静脉滴注，第l～3天；
DDP 75～100mg/m2静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
（2）EC方案
VP-16 120mg/m2静脉滴注，第1～3天；
CAP 300mg/m2或AUC=5静脉滴注，第1天；
每4周为1周期。
（3）CAV方案
CTX 1000mg/m2静脉注射，第1天；
ADM 50mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 2mg 静脉注射，第1天；
每3周为1周期。
（4）ACE方案
CTX 1000mg/m2静脉注射，第1天；
ADM 45mg/m2静脉注射，第1天；
VP-16 80mg/m2静脉滴注，第1～3天；
每3周为1周期。
（5）VIP方案
VP-16 75mg/m2静脉滴注，第1～4天；
IFO 1200mg/m2静脉滴注，第1～4天；（同时预防性用mesna）
CAP 20mg/m2静脉滴注，第l～4天；
每3周为1周期。
（6）NP方案
NVB 25～30mg/m2静脉注射，第1、8天；
DDP 40mg/m2静脉滴注，第1～3天；
每3周为l周期。
（四）分子靶向治疗
NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。目前用于肺癌一线、二线治疗的分子靶向药物有：吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗及恩度等。
十、预 后
决定肺癌预后的主要因素包括组织学类型、病变范围、病人的一般状况及治疗方法等。非小细胞肺癌0～Ⅲa期手术切除率约80%，术后3年生存率40%～60%，5年生存率20%～50%。
十一、预 防
肺癌的预防着重两个方面：①消除或减少已知的致癌、促癌因子，积极开展一级预防。②努力提高人民群众尤其是医务人员对肺癌的认识，对高危人群定期进行X线检查，力争早发现、早诊断、早治疗，以提高肺癌疗效，做好肺癌的二级预防。
十二、随 诊
肺癌治疗后头两年应每3个月复查一次，要询问有无咳嗽、头痛、骨痛和腹胀等。应定期复查胸片、腹部B超，必要时应行头部CT及骨ECT。
（曹风军 赵海波 余开峰）