第一节 胃 癌
第一节 胃 癌
一、概 述
胃癌（Stomach carcinoma）是消化系统最多发的恶性肿瘤之一，占胃部原发恶性肿瘤的85%以上，90%以上是胃腺癌，其余还有原发性非霍奇金淋巴瘤、肉瘤、类癌、浆细胞癌以及较少见的胃转移癌。
我国胃癌发病率男性为47/10万，女性为24/10万。死亡率在农村居恶性肿瘤死亡率之首位，在城市居第2位。发病高峰年龄在65～80岁之间。
二、病 因
胃癌的发病原因仍不清楚，研究认为食物被真菌污染或含有过量硝酸盐及亚硝酸盐前体、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、吸烟、饮酒等均与胃癌的发生有一定关系。除了外源因素，机体本身的因素和胃癌发生的关系也不容忽视，特别是机体的免疫系统和遗传背景，不仅影响机体对恶性细胞的识别和排斥，而且影响机体对损伤DNA修复和致癌剂（或致癌前体）生物转化的速率。
三、病 理
胃癌目前仍分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织限于黏膜层或黏膜下层，而不论其面积大小和有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织已超过黏膜下层而不论面积大小或有无淋巴结转移。
（一）癌的发生部位
胃癌的发生部位根据解剖学可分为上部、中部和下部，临床上也称之为贲门癌、胃体癌和胃窦癌。我国以胃窦癌常见，欧美发达国家以贲门癌常见。近年临床发现贲门癌呈明显升高趋势。
（二）组织学分型
胃癌的组织学分类主要使用WHO的国际分型，95%为腺癌，通常按恶性度由低到高分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌（黏液细胞癌）。5%为腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等类型。
四、临床表现
胃癌的发生和发展是一个缓慢长期的过程，因此，症状的出现也是一个从隐匿间断逐渐到持续加重的过程。
（一）胃癌的常见症状
1.腹部胀痛 是最常见的症状，初始疼痛比较隐匿、间断，逐渐发展为持续性疼痛。约80%的患者有疼痛的表现。
2.食欲减退和消瘦 是常见症状，肿瘤引起胃蠕动减慢致食欲减退，以至消瘦，个别患者消瘦非常明显。
3.进食梗阻和呕吐 进食梗阻主要为贲门癌的表现，呕吐是幽门或胃窦肿瘤造成梗阻，往往呕吐量大，含大量宿食。
4.呕血、黑便、贫血 约30%的胃癌患者有上消化道出血的表现，一般出血量小，多数可以自行停止，但多表现反复出血。长期出血可以造成贫血。大量出血表现为呕血，有时需急诊手术止血。黑便是胃出血的特殊表现，呈柏油样。
（二）胃癌的体征
早期胃癌多无明显的体征，大多数体征是晚期胃癌的表现。
1.上腹部压痛 压痛往往较弥散，定位不明确，少数病人压痛明显，并伴有肌紧张、肌韧和反跳痛。
2.淋巴结肿大 主要是转移性淋巴结肿大，常见的是锁骨上淋巴结转移，少数有左腋下淋巴结转移。
3.腹水、盆底种植转移由于肿瘤的腹腔内播散，造成腹水以及盆底种植结节。通过腹水检查可以查出癌细胞；通过肛指检查可以查出盆底的种植转移结节。
4.梗阻、黄疸由于胃窦或幽门部肿瘤可使胃腔变小致幽门梗阻，胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连形成消化道梗阻；肝门的淋巴结肿大和广泛的肝转移可以造成黄疸。
5.贫血貌、消瘦和恶病质均是晚期肿瘤的表现，在胃癌中非常常见。
五、主要检查
1.常规X线检查 很难发现胃黏膜细微病变，采用气钡双重对比造影可以提高检查阳性率，常作为初步诊断依据。
2.内镜 是最重要的检查及诊断手段，常用纤维胃镜及电子胃镜，对可疑部位可取活检，诊断率达85%。若用荧光染色内镜检查诊断率可增至91%～95%。
3.B超检查 了解胃癌有无脏器或淋巴结转移，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢等。
4.超声内镜 可以显示癌组织侵犯胃壁的深度和范围，并可鉴别是胃癌还是胃外肿瘤压迫。
5.CT检查通过对胃壁厚度、肿瘤的浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的肿大、腹腔其他脏器的改变来诊断胃癌。
6.针刺活检 对浅表肿大淋巴结可作为定性检查；腹腔内占位病变可在超声引导下作针刺细胞学检查定性。
7.浅表肿块或淋巴结活检 需确定是否为转移癌灶时采用。
8.生化免疫检查 CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考，不能仅限此确诊。
9.开腹探查 确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。
六、诊 断
根据病史、症状、体征，结合上消化道钡餐、内镜等影像学检查可作出临床诊断，细胞学和病理学检查是确诊的唯一依据。
七、鉴别诊断
胃癌需与胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃原发性淋巴瘤、胃平滑肌肉瘤等相鉴别。
1.胃溃疡 青年人的胃癌常误诊为胃溃疡或慢性胃炎，胃溃疡X线表现龛影常突出于腔外，直径在2cm以内。而进展期溃疡型胃癌龛影常较大，且位于腔内，常伴有指压征、胃黏膜破坏、胃壁僵硬及胃腔扩张性差等，一般可以鉴别。胃镜活检可进一步确诊。
2.胃息肉 可发生于任何年龄，但以60～70岁多见。X线表现为直径lcm左右、边界完整的圆形充盈缺损。当直径＞2cm，基底宽度大于高度，表面不光滑者应首先考虑为恶性病变，需经胃镜活检确诊。
3.胃平滑肌瘤 可发生于任何年龄，多见于50岁以上。肿瘤多为单发，直径2～4 cm大小，呈圆形或椭圆形。胃镜检查可与胃癌相区别，但不能与平滑肌肉瘤相区别。
4.胃原发性淋巴瘤 多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。由于病变起源于黏膜下层的淋巴组织，病灶部浆膜或黏膜常完整。当病变侵及黏膜时则可以发生溃疡。30%～50%的患者可出现发热。X线钡餐检查病灶发现率可达93%～l00%，但仅l0%左右能确诊为淋巴瘤，常需胃镜取组织活检或手术切除后病检来确诊。
5.胃平滑肌肉瘤 多见于中老年，好发于胃底、胃体，瘤体大，常在10cm以上，呈球形或半球形，多数患者可在腹部扪及肿块，伴有压痛。通过胃镜检查与胃癌不难鉴别。
八、分 期
胃癌TNM分期（2002年，UICC）
T——原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法评估。
Tis 原位癌，肿瘤未侵及黏膜固有层。
T1 肿瘤浸润至黏膜或黏膜下。
T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下。
T3 肿瘤穿透浆膜层，未侵及邻近结构。
T4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠等。
N——区域淋巴结转移状况
Nx 区域淋巴无法评估。
N0 无淋巴结转移。
N1 1～6枚局部淋巴结转移。
N2 7～15枚局部淋巴结转移。
N3 15枚以上局部淋巴结转移。
M——远处转移状况。
Mx 远处转移无法评估。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
临床分期
0期 Tis、N0、M0
Ⅰa期 T1、N0、M0
Ⅰb期 T1、N1、M0
T2、N0、M0
Ⅱ 期 T1、N2、M0
T2、N1、M0(https://www.daowen.com)
T3、N0、M0
Ⅲa期 T2、N2、M0
T3、N1、M0
T4、N0、M0
Ⅲb期 T3、N2、M0
Ⅳ 期 T4、N1～3、M0
T1～3、N3、M0
任何T，任何N、M1
九、治 疗
（一）治疗原则
胃癌根治性切除术是唯一有可能治愈胃癌的方法。对于进展期胃癌，除根治性手术外，还应辅以放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗。
（二）治疗方法
1.手术治疗 胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。
0期、Ⅰ期：根治性手术。Ⅱ期、Ⅲ期：根治性手术，术后辅助化疗，也可做术前、术中化疗与术前、术后放疗。Ⅳ期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。
2.放射治疗 对于胃癌而言，放疗主要起辅助性或姑息性治疗的目的。但随着放疗技术的发展，其在胃癌治疗中的作用和地位也显著提高。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。
（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为0～10cm，位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术前放疗。
（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。
（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。
（4）胃癌放疗适应证
1）局部晚期胃癌根治术后进行5-FU同步放化疗（T3～4N0M0，或任何T分期，N+，M0）。
2）T2N0术后伴不良病理因素（包括分化差、脉管瘤栓、神经侵犯和年龄＜50岁者）可同步放化疗。
3）局部晚期胃癌的术前5-FU同步放化疗（同上）。
4）姑息术后放化疗（切缘阳性，原发肿瘤残存或淋巴结残存）。
5）局部复发后的放疗。
6）肿瘤转移灶的放疗：如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息治疗、脑或骨转移等。
（5）胃癌放疗范围与剂量
根治术后照射范围：原发瘤床、吻合口和区域淋巴结。
术前照射范围：原发瘤床和区域淋巴结。
姑息性放疗：仅照射复发或转移区域。
术前或术后放疗，DT50Gy，1.8～2.0Gy/次，5周左右完成。
同步放化疗，DT45～50Gy/5w。
3.化学治疗 辅助化疗是胃癌综合治疗的重要组成部分，其目的是防止根治性术后肿瘤复发，或减少肿瘤的负荷，提高手术切除率，延长生存期。尤其对于局部晚期胃癌，术后复发率高，5年生存率低，通过辅助化疗可提高5年生存期，减少复发风险。目前胃癌化疗尚无统一标准方案，目前常用药物有DDP、ADM、5-FU、MMC、多西紫杉醇、CPT-11、奥沙利铂、希罗达、S-1等，建议多参与临床试验。
（1）术前化疗：即新辅助化疗，对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药。
（2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5-Fu或MMC。
（3）根治术后辅助化疗：早期胃癌（TisT1N0M0或T2N0M0）根治术后原则上不化疗，但T2患者存在不良病理因素或危险因素需辅助化疗。对局部晚期患者（T3、T4）或淋巴结阳性患者，术后易复发或转移，需接受辅助治疗，从而降低复发率和死亡率。
危险因素包括：病理类型恶性程度高，病变面积大于5cm，有淋巴结转移，青年患者。
（4）晚期胃癌姑息性化疗：未能手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。
（5）常用化疗方案
1）LV方案（每3周重复）
CF 300mg/m2静脉滴注，第1～5天；
5-FU 500mg/m2静脉滴注，第1～5天；
2）XELOX方案（每3周重复）
L-OHP 130mg/m2静脉滴注，第1天；
Xeloda 1250mg/m2口服，2次/日，第1～14天。
3）FOLFOX4方案（每2周重复）
L-OHP 85mg/m2静脉滴注，第1天；
CF 200mg/m2静脉注射，第1、2天；
5-FU 400mg/m2静注，第1、2天；
600mg/m2，CIV22h，第1、2天。
4）TC方案（每3周重复）
TXT 75mg/m2静脉注射，第1天；
DDP 75mg/m2静脉注射，第1天。
5）DCF方案（每4周重复）
TXT 75mg/m2静脉注射，第1天；
DDP 60mg/m2静脉滴注，第1天；
5-FU 500mg/m2静脉滴注，第1～5天。
6）S1单药
S-1 50～80mg/m2，口服，第14～21天，每3～4周重复。
7）S1+DDP方案（每3周重复）
S-1 50mg/d，口服，第1～14天；
DDP 75mg/m2，静脉滴注，第1天。
4.分子靶向治疗 目前胃癌的分子靶向治疗已取得很大的进展，有关曲妥珠单抗、贝伐单抗、西妥昔单抗以及TKI（吉非替尼、厄洛替尼）的临床研究也取得了相当喜人的疗效。
十、预 后
胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。早期胃癌经积极治疗后效果较好，但因大部分患者在就诊时已为中晚期，故疗效相对较差，胃癌总的5年生存率约为20%。
十一、预 防
由于胃癌的病因尚未明确，故无特殊预防方法。除应注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质外，可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对所谓癌前病变，要进行密切随访，以早期发现变化，及时进行治疗。
十二、随 诊
胃癌术后1年内，每隔3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年复查1次。
（卢扬武 余开峰）