第二节　食管癌

第二节　食管癌

一、概　述

食管癌（cancer of the esophagus）是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，以局部侵犯为主，是我国最常见的一种消化道恶性肿瘤，好发于中老年人群。在我国主要高发区有河北、河南、山西三省交界的太行山区，河南林县，苏北地区，鄂皖交界的大别山区，四川的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。

二、病　因

食管癌可能是环境中多种因素共同作用引起的肿瘤。但是，有些可能是主要病因，有些只是一种促发因素。食管癌的病因及促发因素：

1.亚硝酸胺类化合物　它是一种很强的致癌物，用亚硝酸胺类化合物喂养老鼠，结果老鼠食管癌的发生率很高。河南林县食管癌发病率高，可能与食用的酸菜内含亚硝酸胺类化合物高有关。

2.真菌食物　食管癌高发区居民食用的酸菜中有白地霉菌等生长。

3.饮食习惯　长期热饮食、粗饮食、饮酒和吸烟等。

4.营养不足，如维生素缺乏、食品质量不足、缺钼、缺锌等可能是食管癌的促发因素。

5.食管慢性炎症

6.遗传易感性

7.环境因素

三、病　理

1.病理类型鳞状细胞癌占90%，腺癌较少见，见于下段食管。还有未分化癌和癌肉瘤。

2.临床病理类型

（1）髓质型：食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄和钡剂充盈缺损，或有中等度黏膜破坏或龛影。大体标本可见肿瘤在食管壁内生长、浸润，使食管明显增厚。镜检见黏膜层有溃疡，癌组织成片成囊排列。

（2）蕈伞型：造影剂通过较慢，病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影。镜下见黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞常呈较大的片、块状排列，浸润常较局限。

（3）溃疡型：食管造影主要表现为边缘不规则、较深、较大的溃疡。镜检见黏膜面溃疡多为坏死的癌组织，出血和炎性细胞浸润较明显。

（4）缩窄型：食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，镜检见典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的条索，浸润食管壁并侵透肌层。

（5）腔内型：食管造影可见病变上、下缘相当锐利清楚，有时可见清晰的弧形边缘，管腔明显增宽。镜下见食管鳞状细胞癌细胞分化多较差，角化及细胞间桥均不明显，细胞排列常较弥散

四、临床表现

食管癌主要临床症状，是随着癌灶的发展而进行性加重。

（一）早期食管癌

1.吞咽食物哽咽感，偶尔出现而不影响进食。

2.胸骨后疼痛或闷胀不适，多半有咽下痛，疼痛部位多于病变部位一致。

3.食管内异物感，多为吐不出，咽不下的不适感，部位与病变部位一致。

4.咽喉部干燥与紧缩感。

5.食物通过缓慢并有滞留感。

（二）中、晚期食管癌

1.进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。

2.呕吐泡沫状黏液。

3.胸背部或咽下疼痛。

4.转移性症状和体征：①颈部肿块；②声音嘶哑；③压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯隔神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等；④转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。

5.食管出血。

6.食管穿孔：食管―气管或支气管瘘，食管―主动脉瘘、食管―肺瘘、食管―纵隔瘘等。

五、主要检查

（一）影像学检查

1.食管X线检查　是食管癌最基本的无痛苦检查，钡餐造影最常用。主要的X 线征象：①食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失；②龛影形成；③管腔充盈缺损及狭窄改变；④管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失；⑤软组织肿块致密阴影；⑥钡剂通过减慢或排空障碍。

2.CT 检查　对象主要是中、晚期食管癌病人。食管癌显示为管壁的环行增厚，或偏心的不规则增厚，或呈现整个肿瘤团块。也可显示肿瘤的食管腔外部分，显示肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。还可显示有无淋巴结转移，以利于对食管癌进行分期。

（二）食管拉网细胞学检查

用拉网细胞学检查采集脱落细胞标本直接涂片，是诊断早期食管癌的可靠方法，其诊断阳性率可达80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。

（三）纤维食管镜及食管内超声内镜检查

是一种临床应用广泛，能取得病理材料的确诊方法，超声内镜为术前准确判断病变深度、分期提供了良好的手段，使临床分期更接近于病理分期。

六、诊断依据

食管癌的诊断主要依据临床表现、体征、钡餐检查、细胞学检查及食管镜检查。早期食管癌常常症状轻微，且无体征，X线钡餐表现不典型。主要依据拉网细胞学或食管镜检查。中晚期食管癌临床表现典型，X线钡餐诊断正确率已在90%以上。确诊依据：①X线钡餐发现明确病变且拉网细胞学阳性；②食管镜检的阳性病理结果。

七、鉴别诊断

食管癌须与是食管外压性改变、食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄、食管良性肿瘤相鉴别。

1.食管受压病变　纵隔肿瘤、先天性纵隔血管畸形、主动脉瘤、纵隔肿大淋巴结等有时压迫食管，引起吞咽困难。吞钡检查见食管为外来性压迫改变，边缘光滑，黏膜正常。

2.食管良性肿瘤　以食管平滑肌瘤占多数，一般病程较长，咽下困难多为间歇性。食管吞钡检查显示食管有圆形、卵圆形或分叶状充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹理正常。内镜检查显示食管腔内有隆起肿物，黏膜完整无溃疡。

3.食管良性狭窄　各种原因所致的瘢痕收缩，应详细询问病史，吞钡检查和（或）内镜检查可以鉴别。

4.食管痉挛　可表现为吞咽困难和消瘦，食管吞钡检查可见食管狭窄，边缘光滑，黏膜完整。用解痉药治疗可收到较好效果。

5.食管憩室或憩室炎　可因食物进入憩室内潴留与刺激而继发炎症、溃疡，甚至发生出血。食管憩室行X线检查和食管镜检查可明确诊断。

八、分　期

2002年AJCC食管癌国际TNM分期标准

T——原发肿瘤

T_x　　原发肿瘤无法评估。

T₀　　无原发肿瘤的证据。

T_is　 原位癌。

T₁　　肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层。

T₂　　肿瘤侵及肌层。

T₃　　肿瘤侵及外膜。(https://www.daowen.com)

T₄　　肿瘤侵及邻近器官。

N——区域淋巴结

N_x　　区域淋巴结转移无法评估。

N₀　　没有区域淋巴结转移。

N₁　　有区域淋巴结转移。

M——远处转移

M_x　　远处转移无法评估。

M₀　　没有远处转移。

M₁　　有远处转移。

上胸段肿瘤

M_1a 　颈淋巴结转移。

M_1b　 其他远处转移。

中胸段肿瘤

M_1a　　不适用。

M_1b　　非区域淋巴结和/或其他远处转移。

下胸段肿瘤

M_1a　　 腹腔淋巴结转移。

M_1b 　　其他远处转移。

0期　　T_is、N₀、M₀

Ⅰ期　 T₁、N₀、M₀

ⅡA期　T₂、N₀、M₀、T₃、N₀、M₀

ⅡB期　T₁、N₁、M₀、T₂、N₁、M₀

Ⅲ 期　T₃、N₁、M₀、T₄；任何N、M₀

ⅣA期　任何T，任何N、M_1a

ⅣB期　任何T，任何N、M_1b

九、治　疗

（一）治疗原则

食管癌治疗的基本原则：①早期食管癌首选手术治疗，不能手术者应进行根治性或姑息性放疗。②上段食管癌首选放射治疗，因为上段食管癌放疗效果与手术基本相同，而上段食管附近大血管丰富，手术危险性大。下段食管癌首选手术，中段则视具体情况而定，浸润型区域淋巴结转移者首选手术。③重视综合治疗：术前放化疗可以提高手术切除率和生存率，但术后并发症发生率也有所增加；术后病理T₃以上或有淋巴结转移者应行术后放疗。

（二）治疗方法

1.外科治疗　手术切除是治疗局部食管癌的主要手段。首要目的是治愈，第二目的是解决吞咽困难。手术方式有胃替代食管，颈部或胸部做食管胃吻合术；其次结肠替代食管。

2.放射治疗

（1）放疗适应证：①早期或可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术；②局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率；③颈段食管癌的术前放疗；④中晚期食管癌，无手术适应证，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗；⑤术后放疗：手术后有残存；⑥姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等。

（2）放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。

（3）放疗技术：推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形放疗。

（4）各种放疗照射方法

1）术前放疗：照射方法：颈段和上颈段食管癌建议包括双锁骨上区和中上纵隔，下段食管癌则重点考虑下纵隔和胃左贲门旁淋巴结。采用前后对穿野照射，每天照射200cGy，每周照射5次，总剂量颈段或上段5000cGy，中下段4000cGy，休息2～4周手术。

2）术后放疗：照射方法：采用前后对穿野和（或）斜野照射，最好用治疗计划系统设计最佳照射方案。肿瘤量6000cGy/6周，有肉眼残留7000cGy/7周，保证脊髓剂量不超过4000cGy。术后放疗可提高病人远期生存率。

3）根治性放射治疗：照射方法：照射长度应超过病变两端至少各3cm，宽度5～7cm，使用3野照射。精确的方法是胸部CT扫描并做TPS计划，模拟机下定位。上段食管癌采用：①两前斜野加楔形板。②“T”形野前后对穿照射，到3600cGy后分野。中下段食管癌等中心照射一般用一前二后斜野，非等中心照射则前后对穿加斜野，两者都要包括下纵隔和胃左贲门旁淋巴结。照射剂量DT6000～7000cGy/6～7周，建议后程加速超分割。常规外照射剂量达5000cGy左右时可进行腔内放疗，每周1次，每次参考点剂量500～600cGy左右，以2～3次为宜。腔内放疗可提高肿瘤局部剂量，提高肿瘤控制率，较好地保护周围正常组织。

4）姑息性放疗：照射方法：设野基本同根治性放疗设野，常规放疗，总剂量4000cGy左右。

3.化学治疗　食管癌对化疗相对较敏感，但晚期病人的化疗多为姑息性。对食管癌比较有效的单药包括：DDP、5-FU、MMC、BLM、MTX、VDS、NVB、Me-GAG及PTX，多西紫杉醇，CPT-11，这些药物的单药有效率均在20%以上。食管癌化疗多采用联合化疗，DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。

常用的化疗方案如下。

（1）FP方案

DDP 75～100mg/m²，静脉滴注，第1天；

5-FU 750 mg/m²，静脉滴注，第1～5天；

每4周重复。

（2）Taxol+DDP方案

Taxol 135～175mg/m²，静脉滴注，第1天；

DDP 75mg/m²，静脉滴注，第2天；

每3周重复。

（3）Gem+DDP方案

Gem 1250mg/m²，静脉滴注，第1、8天；

DDP 75mg/m²，静脉滴注，第1天；

每3～4周重复。

十、预　后

单纯放疗5年生存率约10%，单纯手术的5年生存率30%左右。Ⅰ期食管癌的5年生存率（无论手术治疗或放疗）可高达90%。放疗失败病例中，未控和复发者占85%，远处转移仅占5%。

十一、预　防

食管癌的发病相关因素有：亚硝胺、真菌、营养不足、维生素缺乏、微量元素、饮酒、吸烟等。良好的生活习惯是预防食管癌的关键，拉网细胞学检查有助于发现早期食管癌。

十二、随　诊

食管癌治疗后在头5年内要定期到医院复查，前两年每3个月复查一次，从第3年开始可每年复查一次。复查的主要内容包括病人主诉，如进食梗阻情况，有无咳嗽、胸背疼痛和声嘶等。要详细体检，特别要注意锁骨上及颈部淋巴结是否肿大。要定期食管吞钡检查及拍摄胸片，必要时行纵隔CT或MRI。

（蔡晓军　余开峰　向　勇）