第三节 前列腺癌
第三节 前列腺癌
一、概 述
前列腺癌的发病率地区差异大，最高在北美、西欧，可达150/10万男性人口；非洲和亚洲最低，为1/10万男性人口。发病率与年龄密切相关，危险性随年龄增长而增长，80岁的男性中有70%组织学上可证实有前列腺癌病灶存在；美国的黑人的发病率明显高于白人；在全世界范围内其发病率有逐年增加趋势。我国前列腺癌发病率远低于欧美国家，但上升趋势明显。前列腺癌的病理检出率远远高于临床发病率。
二、病 因
前列腺癌的病因不够明确，可能与前列腺淋病、病毒感染、衣原体感染、性活动强度以及激素的影响等有关。此外，与高脂肪饮食及职业因素也有一定关系。
前列腺癌中约95%为腺癌，另外5%中绝大多数是移行细胞癌，少数为小细胞癌和肉瘤。
三、临床表现
早期常无症状，随着肿瘤的发展，可出现相应的临床症状，包括压迫症状和肿瘤转移引起的症状。压迫症状主要表现为进行性排尿困难、大便困难或肠梗阻及射精缺乏、会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。转移症状主要表现为血尿、血精、阳痿、双下肢水肿及转移骨的疼痛或病理性骨折、截瘫，晚期患者出现贫血或全血象减少。直肠指诊提示前列腺腺体有不同程度增大，多以后叶及边缘区居多，质坚硬，表面不平整，或局部硬结节。
四、主要检查
1.直肠指诊 是诊断前列腺癌最简单、经济、有效的方法。
2.PSA 是前列腺癌的重要检测指标。直肠指诊联合血清PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。
3.超声 在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的大小。
4.CT和MRI 对于早期前列腺癌的诊断敏感性CT 较MRI差，二者对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移的诊断敏感性相似。因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI检查之后。
5.前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。
6.X线检查 骨骼是前列腺癌好发转移的部位，尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者甚至侵犯全身骨骼，因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查方法。前列腺癌骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、混合型（15%）更为多见。
五、诊 断
有进行性排尿困难或血尿的老年男性患者应考虑前列腺癌，结合直肠指检、TRUS、PSA及病理可确诊。
六、鉴别诊断
前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺结核等良性疾病相鉴别。
1.前列腺结核 有结核病史，胸片、OT试验、血生化检查前列腺细胞学检查等均有助于鉴别诊断。
2.良性前列腺增生症 血生化检查、超声检查、前列腺穿刺活检，均有助于鉴别诊断。
七、分 期
国际TNM分期（AJCC，第6版）
T——原发肿瘤
Tx 无法评价原发肿瘤。
T0 无原发肿瘤的证据。
Tis 原位癌。
T1 临床肿瘤不明显，无法触及，影像学检查不可见①
T1a 偶然发现，肿瘤体积小于或等于切除组织的5%。
T1b 偶然发现，肿瘤体积大于切除组织的5%。
T1c 针刺活检发现的肿瘤。
T2 肿瘤局限于前列腺内。
T2a 肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2。
T2b 肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内。
T2c 肿瘤同时侵犯两侧叶。
T3 肿瘤侵透前列腺被膜②。
T3a 肿瘤侵透前列腺被膜（单侧或双侧）。
T3b 肿瘤侵犯精囊腺（s）。
T4 肿瘤固定或侵犯精囊腺以外的其他邻近结构：膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌、和/或盆壁。
①注：通过针刺活检发现的位于一侧叶或双侧叶，但是直肠指诊未触及或影像学检查未可靠探及的前列腺癌定义为T1c期。
②注：侵入前列腺尖部或侵入（未侵透）前列腺包膜归入T2而不是T3。
pT——病理
pT2 肿瘤局限于前列腺内。
pT2a 单侧，肿瘤侵犯一侧叶的1/2或少于1/2。
pT2b 单侧，肿瘤侵犯超过一侧叶的1/2，仍局限在一侧叶内。
pT2c 肿瘤同时侵犯两侧叶。
pT3 前列腺外扩散。
pT3a 前列腺外扩散。
pT3b 肿瘤侵犯精囊腺。
pT4 肿瘤侵犯膀胱、直肠。(https://www.daowen.com)
注①：无病理T1期。
注②：阳性手术切缘应当用符号R1指出［显微镜下残留病变］。
N——区域淋巴结
NX 无法评价区域淋巴结转移。
N0 无区域淋巴结转移。
N1 区淋巴结转移（单个或多个）。
pN——病理
pNx 无法评价区域淋巴结转移。
pN0 无区域淋巴结转移。
pN1 区淋巴结转移（单个或多个）。
M——远处转移
Mx 无法评价远处转移。
M0 无远处转移。
M1 远处转移。
M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移。
M1b 骨转移。
M1c 其他部位转移（伴或不伴骨转移）。
注：当出现多于1个部位的远处转移，使用最高级的分期，pM1c是最高级的
为更准确判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason评分系统，该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主级和次级，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2～4分者视为高分化癌，5～6分为中分化癌，而7～10分为低分化癌。
八、治 疗
（一）治疗原则
前列腺癌治疗需根据临床分期、细胞分级、病人的年龄、全身状况、预期寿命等综合考虑。
1.对临床分期为T1a～T2bN0M0的患者，可选择前列腺切除术或根治性放疗。对偶发前列腺癌的T1a期患者可考虑观察等待或延期治疗，对T1b期患者可在前列腺术后2周行根治性前列腺切除术。
2.局部进展的T3及T4期前列腺癌通常选用放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗。
3.对转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，可辅以放疗或核素治疗。
（二）治疗方法
1.外科治疗 根治性前列腺切除术的适应证。
（1）患者一般情况好，预期寿命在10年以上。
（2）前列腺穿刺活检阳性或TUR-P及前列腺摘除术后病理为前列腺癌，推断临床分期为T1b、T2a、T2b期及年龄＜60岁的或低分化的T1a期前列腺癌。
（3）临床无骨及脏器转移，盆腔淋巴结阴性，有条件的医院可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺切除术。
2.放射治疗 放射治疗是局限早期前列腺癌的根治性治疗手段之一。放疗及内分泌综合治疗可提高局部晚期前列腺癌的局部控制率和生存率。放射治疗是晚期或转移性前列腺癌的姑息治疗的重要手段。三维适形放疗及适形调强放疗在不增加周围正常组织不良反应的情况下，使肿瘤局部控制率进一步提高。根治性前列腺切除术后的放疗适应证为：手术切缘阳性；前列腺包膜受侵或病理T3或T4；术后PSA持续增高；Gleason8～10分。对于根治性放疗，可采用单纯性体外根治放疗（运用缩野技术）、体外放疗+组织间插植放疗、体外放疗+适形放疗（或适形调强放疗）等。
（1）体外放疗：常采用四野等中心照射，采用光子照射，每日PTV剂量为1.8～2.0Gy，每周5次，每天照射四野，总剂量65～70Gy/7～8周。如果做全盆腔照射，45～50Gy/5周，然后，前列腺PTV补充20Gy。盆腔照射野设野：采用前后野和两侧野照射法，射野上界位于骶1上缘，下界至坐骨结节下缘，前、后野侧界位于真骨盆缘外1.5～2.0cm，但射野上下方可挡铅以尽量保护部分骨髓。侧野前界位于耻骨联合前缘，后界上方在S2/S1之间，后界下方则至直肠中部。前列腺照射野：采用前后野和两侧野四野照射法，为定位前列腺的PTV，通常在膀胱和直肠内插入Foley导管并注入造影剂，射野上界位于膀胱Foley球囊上2cm，下界位于坐骨结节下缘。侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前壁后6～10mm，但需避开直肠后壁。前后野两侧界常为射野中心各旁开3.5～4.0cm。
（2）组织间插植放疗：病人选择在全麻状态下，由直肠超声引导，经会阴区行组织间插植，依超声成像图确定插植针的位置及肿瘤的范围，经后装计划系统优化后，行组织间插植放疗。优点是可取得较好的剂量分布。
（3）三维适形放疗及适形调强放疗：能取得更理想的放射剂量分布，程序繁琐，设备昂贵，是目前主流放疗技术。
（4）组织内放疗：用放射性核素198Au、125I，经耻骨后会阴或直肠等途径用手术方法或组织间插植技术将其直接植入前列腺癌部位，从而达到治疗效果。此方法缺点是对包膜外有肿瘤浸润者效果欠佳，故其常与前列腺癌根治术或盆腔淋巴结清除术结合进行。亦可配合体外放疗。
3.激素治疗 前列腺癌是激素敏感性肿瘤，雄激素可促进肿瘤生长和发展，因此激素治疗对前列腺癌是十分重要。适应证：①对于pT2期患者，若伴有以下高危因素，则应行辅助治疗。高危因素包括：切缘阳性、Gleason 评分≥7 、PSA＞10ng/ml。②术后病理证实T3期（pT3）的患者。③术后病理证实淋巴结阳性（pN+）。④晚期前列腺癌。
治疗方法有包括去势治疗（药物和手术去势），抗雄激素治疗以及全雄阻断治疗等。
（1）去除雄激素来源：睾丸切除术是内分泌治疗的首选方法，切除睾丸可直接降低内分泌雄激素睾酮的产生，必要时行肾上腺切除术及脑下垂体切除或破坏术。
（2）抑制垂体释放黄体生成素：促性腺释放激素类似物可阻断脑垂体的生理性黄体素的周期性释放，从而使血清睾酮下降至去势后水平。常用药物：给药方案既可以是皮下注射每日1次，也可以是缓释剂每月1次。现在常用的方案见下：亮丙瑞林缓释剂：7.5mg肌内注射，每月1次。戈舍瑞林缓释剂：3.6mg皮下注射，每月1次；或10.8mg皮下注射，每3个月1次。曲普瑞林3.75mg皮下注射每4周1次。
（3）抗雄激素药物：①非类固醇类抗雄激素药，康士得（比卡鲁胺）50mg每日1次。氟他胺750mg/d，分3次饭后服用。不良反应有男子乳房发育长大、面部发热等。此外，还有尼鲁米特、酮康唑。②类固醇抗雄激素类，这类主要为孕激素：醋酸环丙氯地孕酮，剂量为100mg/次，每日2次口服，不良反应有男子乳房肥大。醋酸氯羟甲烯孕酮，剂量为每天250mg 口服，并发症较少。醋酸甲羟孕酮，剂量为4mg/次，每日2次。此外，还有甲羟孕酮、醋酸氯地孕酮、双甲羟孕酮等。
（4）雌激素类药物：常用药物为己烯雌酚。用量：每天口服3～5mg以上，7～21天后可达到去势水平，维持量为1～3mg/d。不良反应为恶心、呕吐、阳痿及血栓性静脉炎等。艾去适（雌莫司汀磷酸钠）140mg，2～3粒/次，2次/日。聚磷酸雌二醇，用量：每次80～160mg，每月肌内注射1次，不良反应同上。此外，还有炔雌醇、三对甲氧苯基氯乙烯等。
（5）抗肾上腺药物：氨鲁米特，用量为500～1000mg每日分3次日服，不良反应为低血压和胃肠道反应。
4.化学治疗 对激素不敏感性前列腺癌应考虑全身化疗。激素不敏感性前列腺癌是指经手术或药物治疗后，血清睾酮处于去势水平以下，患者PSA持续升高、出现新转移灶或原发病灶增大。又分为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（HRPC）。AIPC指肿瘤在去势水平下进展，改用二线内分泌治疗有效。HRPC是对所有的内分泌治疗均不敏感。晚期前列腺癌经内分泌治疗后，几乎所有患者都将由激素依赖性进展成为激素非依赖性前列腺癌。化疗方案多西紫杉醇联合强的松或雌二醇氮芥。
九、预 后
前列腺癌的预后与其分期、Gleason评分及PSA水平相关。I、Ⅱ期5年生存率为70%、Ⅲ期5年生存率为50%、IV期5年生存率为25%。
十、随 访
按一般肿瘤随诊方式随诊复查。
（喻雄杰 张 军）