鼻腔及鼻副窦恶性肿瘤
第五节 鼻腔及鼻副窦恶性肿瘤
一、概 述
鼻腔癌（carcinoma of nasal cavity）是头颈部较为少见的癌，约占整个头颈部恶性肿瘤的9%，占全身恶性肿瘤的1%，好发于50～60岁年龄，男性多于女性。
二、病 理
鼻腔恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多，其次为腺癌，其他少见的有基底细胞癌、恶性淋巴瘤、嗅神经上皮瘤等。
三、临床表现
早期常表现反复的涕血，若有感染，可出现脓血涕。肿瘤体积较大时可堵塞鼻腔出现鼻塞。患者可出现疼痛，包括偏头痛、鼻内痛、眼或面颌部痛。因鼻泪管堵塞引起患者眼部流泪。部分患者还可以出现突眼、耳鸣、听力下降、面部麻木等症状。
体征：鼻腔肿物多发生于鼻腔外侧壁，呈菜花状，常有坏死、易出血；由于肿瘤挤压，可使鼻外形改变，晚期可穿破皮肤；肿瘤侵入眼眶，可挤压患侧眼球向外移位、外突；同侧颈、颌下淋巴结转移。
四、诊 断
患者存在相关症状和体征，X线检查、CT扫描、磁共振成像（MRI）提供影像学支持，组织学活检可进一步明确诊断。
五、鉴别诊断
1.恶性肉芽肿 是好发于鼻腔或口腔中线部位的进行性坏死性病症。男性较多，多伴有全身症状，如发热、全身不适等。病变在鼻腔时，表现为黏膜溃疡，病变进展可使鼻中隔穿孔及骨质破坏。
2.内翻乳头状瘤 好发于鼻腔外侧壁、中鼻甲或鼻窦，常为多发、弥漫，外观呈颗粒状、乳头状或息肉状，色红或紫红。最常见症状为鼻塞，约1/3伴鼻出血、鼻分泌物增多，可为脓性。常需病理活检以助鉴别。
3.浆细胞肉瘤 亦称骨髓外浆细胞肉瘤，罕见。肿瘤外观似息肉，可有蒂，亦可呈浸润性生长，质脆，易出血，较少形成溃疡。本病对放射治疗敏感，故宜采用放疗。
六、治 疗
（一）治疗原则
对早期癌单纯放射治疗可获得较好效果，已累及鼻窦的晚期癌宜采用术前放疗加手术的综合治疗。(https://www.daowen.com)
（二）治疗方法
1.手术治疗适用于分化较好的鳞状细胞癌、腺癌以及分化较差、经放疗后的残余肿瘤。手术采用鼻侧切开术，有颈淋巴结转移时，同时做颈清扫。
2.放射治疗
（1）单纯放疗适应鼻腔肿瘤浅表、放疗敏感的未分化癌和低分化癌。选用60Co或8～10MV X线为主要放射源，并用深层X线、高能电子束补充照射增加局部剂量。照射野通常选用鼻前单野照射，包括鼻前“矩”形野、“凸”字形野及方形野，亦可用正侧矩形野。先大野照射4000cGy/4周，然后缩野照至总量6000～7000cGy/6～7周。
（2）术前放疗：适用于病变已累及鼻窦晚期癌。放射源及照射野同单纯放疗，照射总量4000～6000cGy/4～6周，放疗结束后2～4周手术。
3.化疗 鼻腔癌的化疗敏感性较差，化疗常作为辅助治疗和姑息治疗手段。有效药物包括平阳霉索、氟尿嘧啶、顺铂等。
七、预 后
5年生存率大多在40%～50%。
鼻窦恶性肿瘤以上颌窦癌发病率最高，其次为筛窦和额窦，原发于蝶窦较少。病理类型以鳞状细胞癌最多见，其次为腺癌，肉瘤等较少见。
1.上颌窦恶性肿瘤 由于上颌窦窦腔较大，早期症状不明显。待肿瘤逐渐长大，影响周围组织结构时，可产生相应的症状和体征。如侵及鼻腔，可有鼻塞，粘脓鼻涕带血，少数有恶臭。鼻腔检查可见鼻腔外侧壁内移，有时鼻腔或中鼻道有肿物，触之易出血。若肿瘤累及鼻泪管，可出现溢泪现象。如肿瘤侵及上颌窦前壁，则有面颊肿胀、畸形、面部麻木和疼痛。肿瘤侵犯上颌窦底壁，常出现牙痛、牙龈肿胀和牙齿松动脱落或硬腭呈半圆形隆起等。此时常误诊为牙病而拔牙。肿瘤向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，可引起张口困难。若肿瘤向上壁侵犯，破坏眶下壁进入眶内，可出现眼球移位和视力减退。如有颈淋巴结转移，则可发现颈部肿块。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入前颅底，经翼腭窝或累及颞下窝进入颅中窝。
对中鼻道有肿物或影像学检查发现上颌窦有占位性病变而怀疑上颌窦恶性肿瘤者，应尽早取活组织进行病理检查，以明确诊断。CT和MRI可明确地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围，为手术治疗方案的设计提供有意义的参考资料。
上颌窦恶性肿瘤的治疗多采用术前放疗与手术切除的综合治疗。手术术式的选择应根据肿瘤的部位和范围而定。主要术式包括上颌骨部分切除术、上颌骨全切除术。如肿瘤已累及眶下板而且已穿破眶筋膜囊，引起眼球移位，球结膜水肿或眼球运动受限者，应同时行眶内容物物剜除术。
2.筛窦恶性肿瘤 筛窦恶性肿瘤早期症状不明显。肿瘤增大可出现一侧鼻腔反复涕血，如肿瘤侵入鼻腔则可引起一侧鼻塞，如肿瘤压迫筛窦内侧壁，引起筛骨纸样板破坏，侵入眼眶，可出现突眼、眼球运动障碍、复视及视力障碍。肿瘤侵及筛板或硬脑膜，可出现眼眶内侧疼痛及剧烈头痛。如肿瘤向筛窦前壁侵犯，可出现鼻根及内眦部隆起。CT和MRI可清楚地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围。活组织病理检查是明确肿瘤性质的唯一方法。
对本病的治疗目前仍采用手术为主的综合治疗。单纯手术治疗和放射治疗的疗效均不佳。一般主张术前放疗，4～5周后进行手术切除。手术多采用鼻侧切开进路，切除筛窦肿瘤。如肿瘤已侵及前颅底及眶内，应采用颅—面联合进路切除肿瘤。如术中肿瘤切除不彻底，则加用术后放疗。
3.蝶窦恶性肿瘤 蝶窦恶性肿瘤临床上少见。早期症状不明显，以后可出现一侧涕中带血，枕部、眶深部或球后头痛。肿瘤侵及蝶窦侧壁，累及外展神经引起眼球内斜、复视。若滑车神经和动眼神经受侵，则可出现眼球固定，上睑下垂、瞳孔散大。视神经受压迫，可出现视力减退或失明。有颈部淋巴结转移者可触及颈部肿块。CT和MRI可明确地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围。窦腔穿刺活检行病理检查可明确诊断。
（喻雄杰 杨 静）