软组织肉瘤
第四节 软组织肉瘤
一、概 述
软组织肉瘤（soft tissue sarcoma）是一种解剖部位和组织类型多样化的少见恶性肿瘤，包括纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管组织及神经组织等。软组织肉瘤可发生于任何年龄，以20～50岁为高发年龄。男性发病略多于女性。软组织肉瘤多发生于肢体、躯干和腹膜后间隙。
二、病 因
软组织肉瘤的病因至今仍未明了，但近年来分子生物学研究已表明间叶干细胞的基因突变与肉瘤的发生有关。其他因素包括先天性畸形、家族性遗传、异物刺激、化学物质刺激、病毒因素、创伤学说、内分泌因素和放射线等可能与软组织肉瘤的发病有关。
三、病 理
软组织肉瘤根据来源的不同分为纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、副神经节组织、多功能间叶组织及其他来源的软组织肉瘤。
软组织肉瘤在病理分类的同时，还要根据组织的分化程度进行分级：一级（G1）分化好（低度恶性）；二级（G2）中度分化（中度恶性）；三级（G3）分化差（高度恶性）。
四、临床表现
软组织肉瘤临床表现依病程及肿瘤分化程度而不同，早期无明显不适，中晚期可表现出各种不同临床表现。
1.肿块软组织肉瘤的主要表现是局部肿块，因肿瘤的部位不同而表现不同的症状。位于浅表部位的病人可以触及肿块，位于深部者出现症状较晚；发生于胃肠道者可能引起胃肠梗阻及便血等症状。软组织肉瘤的形状、大小很不一致，可为圆球形或橄榄球形，小者直径1～2cm，大者20～30cm，甚至更大。
2.疼痛多为无痛性肿块，但生长较快者可有钝痛，肿瘤累及神经则系首发症状。
3.部位肉瘤具有各自好发部位。如纤维源性多发生于皮肤及皮下；脂肪源性多发生于臀部、下肢；横纹肌源性多发生于肢体肌层。
4.活动度 肉瘤的活动度与其发生部位、病理类型及病期长短有关。低度恶性肿瘤活动度大，生长部位较深的肉瘤活动度小。
5.温度肉瘤血供丰富，局部温度可高于正常组织。
6.区域淋巴结肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常有区域淋巴结肿大，有时融合成团。
五、主要检查
（一）影像学检查
CT和MRI检查 由于CT、或MRI检查具有较高的密度分辨率和空间分辨率，可以较清楚地显示软组织肿块。不同类型的软组织肉瘤有一定的表现，在临床上可以初步诊断。MRI检查对于肢体、腹腔及腹膜后的软组织肿瘤有较好的分辨率，可以区分肿瘤与周围软组织的关系，是一种很好的辅助检查方法。
（二）病理学检查
是诊断软组织肿瘤的最重要手段。制定治疗计划前，常需明确病理诊断。近年来，国外病理学家将软组织肿瘤的研究转移到分子遗传学改变上许多软组织肿瘤存在的非随机性，克隆性细胞遗传学异常并具有独特性，而不出现在其他肿瘤中，据此可作出细胞遗传学诊断。
组织学检查可采用针刺活检、咬取活检及术中组织活检。取材部位以肿瘤组织边缘最佳，注意不要采取坏死组织。术中组织活检，应首先送冰冻切片检查，以便决定手术方式。对于深部肿瘤有区域淋巴结肿大者，可取淋巴结做病理检查。
六、诊 断
软组织肉瘤的确诊必须通过组织病理学检查。在进行病理分类的同时还应进行组织分化程度的分级。
七、鉴别诊断
1.结节性筋膜炎 初起为小结节状，常位于四肢，躯干部分少见，结节较迅速转为肿块状，但界线不清，质地不象肿瘤那样硬，长到一定程度后可维持一段时间肿块不再增大，也无明显不适，B超可发现内有条索状改变，不似肿瘤为实质性，包膜也可没有。手术切除后，预后较好，常无复发。结节性筋膜炎有时与纤维肉瘤在病理切片镜下鉴别困难，需加以其他诊断方法。
2.皮肤蕈样肉芽肿 属于皮肤淋巴瘤的一种，可出现于四肢及躯干，肿块大小不一，常累及皮肤。皮肤中心表现为一种潮红样的炎症改变，肿块增长迅速，有时可达10cm大小，界线不太清，但肿块边缘皮肤不发红。由于属皮肤淋巴瘤，所以全身可同时或异时出现多发肿块。体检时要仔细检查全身皮肤，有无红肿及肿物。此类疾患原则上以化疗及放疗为主，避免截肢。如果诊断不明，可行穿刺或活检以确诊或排除此病。
3.结核性脓肿 有时难与软组织肉瘤鉴别，尤其发生于髂腰肌或髋关节部位，由于肿块壁厚，脓液少，常误诊软组织肿瘤，但结节性脓肿有其好发部位，肿块短时间内增大较快，起居受影响，追问病史，以往有肺结核病史，或有其他部位脓肿长期不愈合史。B超及CT影像学常有助于诊断，可发现肿块呈脓肿样改变，有时也需要穿刺细胞学检查。
4.猫抓病 发生于上肢手臂部位，起病较急，几天内即出现肿块，可有皮肤红肿或无红肿，有时有触痛，肿块长到一定程度不再长大，常伴有滑车淋巴结及腋淋巴结肿大，也可有触痛，追问病史家中养宠物，并有猫、狗等抓伤史，但有时并不能问出此病史，B超检查与一般炎性肿块无特殊鉴别，但如果有抓伤史及肿块伴淋巴结肿大，诊断并不困难，必要时可通过细胞学穿刺诊断，猫抓病服用抗菌消肿药物后，短期内肿块会缩小或疼痛减轻。
八、分 期
1.TNM分期（AJCC分期，第6版）
T——原发肿瘤的体积
Tx 无法确定原发肿瘤的体积。
To 原发肿瘤未扪及。
T1 原发肿瘤最大直径≤5cm。
T1a 浅表肿瘤。
T1b 深部肿瘤。
T2 原发肿瘤最大直径＞5cm。
T2a 浅表肿瘤。
T2b 深部肿瘤。
N——区域淋巴结
Nx 不能估价局部淋巴结。
N0 病理检查无淋巴结转移。
N1 有淋巴结转移。
M——远处血道转移
Mx 不能估价远处转移。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
G——病理分级（见前）
R——残存肿瘤
Rx 不能估价残存肿瘤状态。
R0 没有残存肿瘤。
R1 显微镜下残存肿瘤。
R2 肉眼残存肿瘤。
另外需要描述有无淋巴及血管浸润
Ⅰ期 T1a、N0、M0、G1～2
T1b、N0、M0、G1～2
T2a、N0、M0、G1～2
T2b、N0、M0、G1～2
Ⅱ期 T1a、N0、M0、G3～4(https://www.daowen.com)
T1b、N0、M0、G3～4
T2a、N0、M0、G3～4
Ⅲ期 T2b、N0、M0、G3～4
Ⅳ期 任何T、N1、M0，任何G
任何T，任何N、M1，任何G
2.外科分期系统（MTS的三期系统）
Ⅰ期：（低度恶性）
A（间室内）：G1T1M0
B（间室外）：G1T2M0
Ⅱ期：（高度恶性）
A（间室内）：G2T1M0
B（间室外）：G2T2M0
Ⅱ期：（转移）
A ：G1～2T1～2M1（0～1个危险因素）
B ：G1～2T1～2M1（2～3个1危险因素）
危险因素包括：①一个以上的病变；②病变直径大于2CM；③原发病变经局部控制之后，18个月内出现转移。
外科分期系统特别有助于确定外科边界以及决定保肢还是截肢。
九、治 疗
（一）治疗原则
软组织肉瘤治疗重点仍是控制局部复发，降低远处转移率，减少截肢率，提高患者生存质量。治疗应采用以手术、化疗、放射为主的综合治疗方案进行。其具体应用模式应根据不同病例，进行个体化治疗。
（二）治疗方法
1.手术治疗 手术治疗是治疗局部软组织肉瘤最主要的治疗方法。对于软组织肉瘤，要在最大可能保留机体功能的前提下，做最适度的手术切除，以保证病人的生活质量。对于局部复发的肿瘤或孤立的转移灶积极手术切除也可以取得较好的效果。
2.化学治疗 化学治疗作为软组织肉瘤综合治疗的一种手段，越来越多的临床研究显示其在软组织肉瘤治疗中的作用。对于肿瘤体积较大、恶性程度较高的软组织肉瘤，术前化疗可以使肿瘤缩小，提高切除率，避免截肢手术。对于恶性程度高的软组织肉瘤，术后短期内化疗可能减少远处转移，提高生存率。
软组织肉瘤的多药联合化疗也已经进行了较广泛的临床研究。多药联合化疗可取得较单药化疗更好的疗效，部分可达到完全缓解，中位缓解、无病生存及总的生存都得到改善。
常用的联合化疗方案如下。
（1）CVADIC方案
CTX 500mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.5mg/m2静脉注射，第1、5天；
ADM 50mg/m2静脉注射，第1天；
DTIC 200mg/m2静脉注射，第1～5天；
每21天为一周期。
（2）ADM+IFO方案
ADM 50mg/m2静脉注射，第1天；
IFO 5000mg/m2静脉滴注，第1天；
Mesna 2500mg/m2静脉滴注，第l天；
每3周为一周期。
（3）MAID方案
Mesna 2500mg/（m2/d）持续静脉注射24小时，第1～4天；
ADM 15mg/（m2/d）持续静脉注射24小时，第1～4天；
IFO2000～2500mg/（m2/d）持续静脉注射24小时，第1～3天；
DTIC 250mg/（m2/d）持续静脉注射24小时，第1～4天；
每21天为一周期。
（4）AD方案
ADM 25～40mg/m2静脉注射，每3周一次；
DTIC 200～400mg/m2静脉注射，每3周连用3～5天；
每6～9周为一周期。
（5）ADM+VDS方案
ADM 70mg/m2静脉注射，第l天；
VDS 3mg/m2静脉注射，第1天；
每3周为一周期。
3.放射治疗
（1）术后放疗：在软组织肉瘤治疗中应用最多。术后放疗的适应证。广泛性肿瘤切除术后仍有残留病变者、手术切除肿瘤周围正常组织太少、估计手术可能不彻底者、术后局部复发、有局部复发倾向者。照射范围应根据手术切除及肿瘤扩散的情况而定，一般照射野应超过手术范围5cm以上。先大野照射至靶区剂量50Gy/5周时，针对瘤床缩野照射，使局部剂量达到60～65Gy。
（2）术前放疗：可使一些生长迅速，放射敏感的肿瘤缩小，便于手术切除；可以减少局部复发的机会。照射范围同单纯放疗。靶区剂量40～50Gy/4～5周。休息两周后做手术。对于较大的肿瘤再加术后放疗，使总剂量达到65～70Gy。
（3）单纯放射治疗：主要适用于有手术禁忌证或拒绝手术的病人。多次复发不能再手术切除者，肿瘤巨大或已有淋巴结转移，可行姑息性放疗。照射野的范围应根据肿瘤的大小和病理类型来定。肿瘤直径＜5cm，分级为G3，照射野超过肿瘤边缘5cm。肿瘤直径＞10cm，分级为G3，照射野应超过肿瘤边缘10～15cm。对于肢体软组织肉瘤，照射野不能包括肢体的全周，必须保留一定的宽度和体积不被照射，以避免肢体发生严重的纤维化收缩，保留局部正常的血运和淋巴回流，对于未被肿瘤侵犯的整段长骨和全关节腔也要避免全照射。在大野照射50Gy后缩野至原肿瘤区，使局部剂量达到65～70Gy。局部缩野除用电子线外，通过组织间插植（192Ir）近距离治疗也能取得很好的效果。近距离治疗使局部剂量提高而对周围正常组织损伤很小。
十、预 后
滑膜肉瘤和横纹肌肉瘤均为高度恶性肿瘤，术后易出现局部复发和远处转移。滑膜肉瘤的病人75%在开始治疗后2年内死亡。横纹肌肉瘤5年生存率为12%～23%。脂肪肉瘤中分化差者5年生存率为32%，分化良好与黏液型则为75%～80%。纤维肉瘤多属低度恶性，如切除彻底，可以治愈。
十一、随 访
软组织肉瘤的治疗后随诊，在2年内应每3～6个月检查一次。主要检查局部及区域淋巴结有无复发，肺、肝及其他部位有无转移。
（佐志刚 向 勇）