胆道系统肿瘤
第四节 胆道系统肿瘤
一、概 述
胆道系统肿瘤中良性肿瘤较少见，以恶性肿瘤为主，恶性肿瘤中绝大多数又以上皮性肿瘤为主。从解剖学角度而言，发生于二级胆管（左内叶、左外叶、右前叶、右后叶）以上的胆管癌属肝癌范畴；发生于壶腹部的称为壶腹癌；而只有发生于左右肝管至胆总管下端的属于肝外胆管癌。胆道系统肿瘤主要发生在50岁以上的中老年人，胆囊癌女性发病者是男性的3倍，而胆管癌男性与女性的比例为2～2.5：1。
二、病 因
胆囊癌的病因尚不清楚，但与胆石症关系密切。胆囊癌患者同时伴有胆石症者可达70%～90%，而胆结石癌变者仅为1%～3%。某些致癌物质（如胆汁酸）转化成具有致癌活性的物质可能与胆囊癌的发生有关。另外，某些胆囊良性肿瘤（如胆囊腺瘤、胆囊息肉），如果与胆结石同时存在时则有可能恶变。胆管癌的病因亦未明了，可能与胆管的良性肿瘤及反复发作的胆管感染等有关。
三、病 理
1.胆囊癌镜下观，90%以上为腺癌，少数为腺鳞癌、退行性癌、类癌、未分化癌、内分泌小细胞癌和巨细胞癌等等。
2.胆管癌的95%以上是腺癌，其他还有鳞癌、黏液表皮样癌、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、囊腺癌、类癌和粒细胞肿瘤。
四、临床表现
胆囊癌早期缺乏特异性的临床症状，常因合并胆石症或胆囊炎而未引起足够的重视。临床症状主要表现为右上腹隐痛、胀痛不适、恶心、呕吐、发热、嗳气、纳差、乏力等。一旦出现右上腹包块、黄疸、腹水、消瘦等症状，往往提示已属晚期。癌肿阻塞胆囊管时可引起胆囊积水，侵犯十二指肠可出现幽门梗阻症状，穿破结肠时可引起胆囊结肠瘘而反复发热，累及胆管或发生胆管内癌栓时可出现梗阻性黄疸，出现远处转移时常常表现出相应的症状。
胆管癌早期常无特异性症状，可表现为上腹部、右上腹部钝痛，纳差、恶心、腹胀、轻度腹泻等症状，当引起胆管阻塞或侵犯胆管周围神经，出现进行性加深的黄疸或腹痛时，多已为晚期。
五、特殊检查
1.超声波 B超发现胆囊内有肿块后，即应考虑有胆囊癌的可能，如肿块直径大于lcm，胆囊癌的可能就更大。如果胆管有扩张，扩张胆管的远端可显示形态不规则的强回声光团，若扩张胆管的远端突然截断或狭窄，则有胆管癌的可能，应做进一步检查。
2.CT 可了解胆囊内有无占位性病变及胆管有无阻塞，还可了解癌肿是否侵犯肝脏及腹腔淋巴结。
3.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）对高度怀疑胆囊癌而又有黄疸者可做PTC，对无黄疸者可做ERCP，可以提高诊断率。对胆管癌，这两种方法都能提供可靠的诊断依据。上述两种方法均为有损伤性检查，只有当B超、CT等检查尚难确诊时使用。
4.细胞学检查 经皮胆道穿刺可以获得细胞学标本，但需在CT或B超引导下进行，不作为常规检查。
六、诊 断
对于有右上腹疼痛、厌食、体重减轻或阻塞性黄疸呈进行性加重伴有肝脏肿大者，超声、CT、PTC及ERCP等影像学检查有肿瘤特征者，可作出临床诊断。病理学诊断可以确诊。
七、鉴别诊断
1.胆囊癌需与黄色肉芽肿性胆囊、Mirizzi综合征、胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、异位组织相鉴别。
2.胆管癌需与胆管炎性狭窄、畸形、结核、胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺肿瘤和炎症、肝癌伴胆管癌栓或累积胆管、肝门部转移性肿瘤等鉴别。有时鉴别非常困难，必要时可剖腹探查。
八、分 期
1.胆囊癌TNM分期（AICC第6版 2003年）
T——原发肿瘤
Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胆囊固有层或肌层。
T2 肿瘤侵及肌周结缔组织。
T3 肿瘤穿破浆膜和（或）侵犯肝脏，或1个邻近器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、大网膜或肝外胆管。
T4 肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或多个肝外器官或结构。
N——区域淋巴结
N0 无淋巴结转移。
N1 区域淋巴结转移。
N2 区域外淋巴结转移。
M——远处转移
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
临床分期
0期 Tis、N0、M0
Ⅰa期 T1、N0、M0(https://www.daowen.com)
Ⅰb期 T2、N0、M0
Ⅱa期 T3、N0、M0
Ⅱb期 T1～3、N1、M0
Ⅲ期 T4，任何N、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
2.胆管癌TNM分期（AJCC第6版，2003年）
T——原发肿瘤
Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胆管。
T2 肿瘤超出胆管壁。
T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺和（或）门静脉或肝动脉的单侧分支。
T4 肿瘤侵犯以下任何一个者：门静脉或肝动脉的双侧分支或其他邻近器官，如结肠、胃、十二指肠或腹壁。
N——区域淋巴结
N0 无淋巴结转移。
N1 区域淋巴结转移。
N2 区域外淋巴结转移。
M——远处转移
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
临床分期
0期 Tis、N0、M0
Ⅰa期 T1、N0、M0
Ⅰb期 T2、N0、M0
Ⅱa期 T3、N0、M0
Ⅱb期 T1～3、N1、M0
Ⅲ期 T4，任何N、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
九、治 疗
对于I期及Ⅱ期的胆囊癌，单纯胆囊切除就已足够。
对Ⅲ期的病人则应施行根治性胆囊切除术，在切除胆囊的同时在胆囊床周围做肝组织局部切除，范围至2cm，并清扫胆囊周围淋巴引流区。
对于无法行根治术治疗的晚期病例，可行姑息性手术，以减轻症状，提高生活质量。由于胆囊癌术后局部复发率可高达75%～86%，建议行术后辅助放疗。对于术中探查发现肿瘤已无法切除，或仅能做姑息性手术者，可采用术中放疗25～30Gy，以延长生命。
胆管癌的治疗以手术治疗为主。早期胆管癌应行根治性切除术，不能根治切除者应行姑息性肿瘤切除或放置引流管后辅以放疗。
胆道系统肿瘤化疗疗效尚不理想，有效化疗药包括氟尿嘧啶、吉西他滨、多西紫杉醇等。
十、预 后
胆囊癌的5年生存率较低，2%～5%，80%以上的病人死于1年之内。如胆囊癌仅侵及黏膜和黏膜下层，胆囊切除后5年生存率可达40%～64%。预后好坏的关键在于早期诊断。
胆管癌的预后极差，手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单做胆管内或外引流，平均生存期仅6～7个月，很少超过1年。
（车 军 王 伟）