急性肿瘤溶解综合征

第一节　急性肿瘤溶解综合征

急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndrome，ATLS）指的是由于肿瘤细胞大量溶解，快速释放细胞内物质，当超过了肾脏的排泄能力时，就会出现代谢异常和电解质紊乱，引起以高尿酸血症、高血磷、低血钙、高血钾、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭为主要表现的一组临床综合征。

一、病　因

ATLS主要见于对抗癌药物敏感的肿瘤，并在进行强烈化疗时引起。临床观察发现，发生ATLS的相关肿瘤包括二大类，一是血液系统恶性肿瘤，如淋巴瘤、特别是Burkitt’s淋巴瘤、急性淋巴母型细胞白血病等。二是非血液系统恶性肿瘤，如小细胞肺癌、晚期乳腺癌、胃肠道腺癌等。发生ATLS的其他少见原因是糖皮质激素治疗、单克隆抗体治疗、大面积放射治疗、恶性肿瘤引起的尿路梗阻等。ATLS的促发因素很多，但应用抗肿瘤药物治疗是导致ATLS的首要因素。一般ATLS发生在化疗后1-7天，此时肿瘤细胞溶解达到高峰，当其分解产物超过肾脏的排泄能力和肝脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。

二、发病机制

ATLS的主要代谢异常和电解质紊乱是高尿酸血症、高血磷、低血钙、高血钾、代谢性酸中毒和急性肾衰竭。

三、危险因素

临床观察发现，化疗前就存在某些病理生理方面变化的患者，容易产生ATLS。有报道认为，以下情况应列为ATLS的高危因素：①急性白血病初始白细胞计数＞50 000/μl。②进展型淋巴瘤伴有大肿块。③乳酸脱氢酶＞1000U/μl。④尿酸＞6.5mg/dl。⑤尿素增加。⑥肾功能损伤，血肌酐水平升高。⑦脱水。

四、临床表现

ATLS的临床表现与代谢异常和电解质紊乱密切相关，症状可个别出现，也可同时出现。高尿酸血症发生时患者出现恶心、呕吐、嗜睡、尿路结石、痛风性肾病等，当尿酸盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积时，导致急性炎症反应，产生痛风症状。高磷酸血症和低钙血症发生时、神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、肌肉痉挛、意识混乱、皮肤瘙痒、眼和关节炎症，血中磷酸与钙结合形成磷酸钙，沉积在肾实质中，导致肾结石的发生，损害肾功能。高钾血症发生时，病人出现肌肉无力，甚至瘫痪，通常以下肢出现较多，以后沿躯干向上肢延伸，呼吸肌很少受累。与此同时，还可发生心律失常，心电图可见T波高尖，QT间期缩短，严重者可发生心跳骤停。代谢性酸中毒时，病人呼吸深快，有时呼气中带有酮味，面唇潮红，软弱无力，腱反射减退，恶心、呕吐，心律失常等。当多种因素最终导致急性肾功能衰竭时，病人出现少尿或无尿，血清肌酐和尿素氮进行性升高。

五、诊　断

根据肿瘤化疗史、临床表现、实验室检查等，临床诊断比较容易。(https://www.daowen.com)

六、治　疗

一旦ATLS发生，应将患者由普通病房转到重症监护病房，给予持续心电监护，监测病人的生命体征变化。记录24小时出入水量，建立可靠的静脉通道，静脉补液，碱化尿液。抽血化验电解质、肝功能、肾功能、血尿酸、磷酸盐、乳酸脱氢酶、血糖及血细胞计数等。避免使用肾毒性药物，如X线的造影剂、氨基糖苷类或非甾体类消炎药。也不使用抑制肾脏排泌尿酸的药物，如丙磺舒、阿司匹林或噻嗪类等。除了上述基本处理外，同时还应对主要的代谢异常和电解质紊乱进行治疗。

七、预　防

对化疗、放疗十分敏感的病人，特别是具备高危因素的病人，在进行化疗或放疗前，需要采用积极的预防措施，以防ATLS的发生。

1.预防性水化是目前最有效的预防措施　每日给予一定量的液体静脉输注，液体量的多少因人而异，输注的液体最好是一半给5%的葡萄糖注射液，一半给0.9%的生理盐水，使每24小时小便量维持在3000ml或以上，以利尿酸尽快排出。

2.碱化尿液　可以口服或静脉输注5%碳酸氢钠，使尿液PH值保持在7～7.5左右，以防结晶沉淀。

3.早晚测体重各一次，并纪录24小时出入水量，以保持液体出入量的平衡。

4.对存在发生ATLS的高危因素的病人，每日必须进行相关实验室检查，包括电解质、肝功能、肾功能、血尿酸、磷酸盐、乳酸脱氢酶、血糖及血细胞计数等。

5.在一定条件下，对ATLS的高危人群可考虑推迟抗肿瘤药物的治疗，待条件适合时再考虑治疗。然而，许多病人因肿瘤进展较快不可能延迟治疗，在这种情况下，医生和家属均应仔细权衡推迟治疗导致肿瘤恶化的危险与发生ATLS的危险，尽快作出决定。

（张运康　车　军）