睾丸恶性肿瘤
第四节 睾丸恶性肿瘤
一、概 述
睾丸恶性肿瘤少见，占泌尿生殖系统肿瘤的3%～9%，是25～35岁男性最常见的恶性肿瘤。在北美每年发病率约2～3/10万男性，中国发病率比欧美发病率稍低，但发病率有逐年增高趋势。三个发病高峰年龄是儿童、25～40岁和＞60岁。在所有原发性睾丸肿瘤中，生殖细胞肿瘤占90～95%（精原细胞瘤和非精原细胞瘤），其他为非生殖细胞肿瘤。右侧发病稍多于左侧。
二、病 因
睾丸肿瘤的原因不明，其中最强的相关因素为隐睾，睾丸肿瘤病人中近7～10%有隐睾病史，这部分病人中以发生精原细胞瘤为最常见，但是其中5～10%的肿瘤发生于对侧正常下降的睾丸中。还可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染等因素有关。
三、病 理
分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类，前者占95%，后者占不到5%。生殖细胞肿瘤分为精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌。非生殖细胞肿瘤种类繁杂，主要包括支持细胞、间质细胞瘤和支持细胞一间质细胞瘤等功能性肿瘤，间皮瘤、腺癌、横纹肌肉瘤、黏液性囊腺癌、纤维上皮、淋巴瘤等附属组织肿瘤。睾丸肿瘤中精原细胞瘤所占比例最多，为50%～60%。
四、临床表现
睾丸肿瘤可见于各组年龄，但多见于青壮年人。常见的临床表现是无痛性睾丸肿大，一般肿物生长缓慢，有沉重或下坠感。部分患者起病急，进展快，有时伴有疼痛、畏寒、发热及局部红肿。迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。查体：睾丸肿瘤偶可引起内分泌失调的症状，表现为男性乳房肥大、性早熟或女性化；睾丸肿大，表面光滑或睾丸内有数个增大的结节，质硬，无弹性，有重坠感，透光试验阴性，但并发鞘膜积液或肿瘤出血而形成血肿时可为假阳性。
五、主要检查
1.甲胎蛋白（AFP）在非精原细胞瘤中可以出现不同程度的升高，但升高不出现于精原细胞瘤和绒毛膜上皮癌中。人绒毛膜促性腺激素（HCG）在较大比例的非精原细胞瘤中见β-HCG水平升高，而仅有7%的精原细胞瘤病人升高。乳酸脱氢酶（LDH），特别是同功酶I在睾丸非精原细胞瘤中升高，和肿瘤体积大小有关，精原细胞瘤中也可见LDH升高，但总体上缺乏特异性。
2.B超 可用以确认睾丸病灶。睾丸肿瘤可出现肺部、纵膈、中枢神经系统、骨等远处转移，因此胸部与骨骼X线摄片、胸腹部CT、全身骨扫描等有一定帮助。静脉肾盂造影发现有无腹膜后肿块推移肾脏、输尿管以及有无输尿管受压而引起肾盂积水。
3.病理学诊断 手术标本送病理检查，以获取病理学诊断。
六、诊 断
典型临床表现、较为特异的生化免疫测定、有关影像学检查及病理组织学检查可明确诊断。
七、鉴别诊断
睾丸肿瘤初诊误诊率高达25%，睾丸肿瘤被误诊的最常见疾病是附睾炎或附睾睾丸炎，其次为睾丸鞘膜积液、睾丸结核。
1.睾丸炎或附睾炎 发病较急，多有发热及明显的压痛，抑或剧烈疼痛，积极抗炎治疗后，短期内明显缓解。
2.鞘膜积液或精液囊肿 通过透光试验，特别是B超检查，完全可鉴别囊性或实质性肿块。
3.睾丸结核 睾丸结核常发生于附睾尾部，并常有输精管串珠状结节或伴有肺内结核病史，OT试验、胸部摄片等有助于确诊。
八、分 期
1.2002年AJCC TNM分期
T——原发肿瘤 原发肿瘤的范围通常在行根治性睾丸切除术后确定，因此通常为病理分期。
pTX 原发肿瘤不能评价。
pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）。
pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）。
pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管的侵犯；肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜。
pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴管的侵犯，或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜。
PT3 肿瘤侵犯精索、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯。
pT4 肿瘤侵犯阴囊、伴或不伴血管/淋巴管的侵犯。
注：除pTis和pT4外，原发肿瘤的范围通过根治性睾丸切除术确定。TX可用于未行根治性睾丸切除术的情况。
N——区域淋巴结
N——临床
NX 区域淋巴结不能评价。
N0 无区域淋巴结转移。
N1 单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm。
N2 单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm。
N3 淋巴结转移，最大径＞5cm。
pN——病理
pNX 区域淋巴结转移无法评估。
pN0 无区域淋巴结转移。
pN1 单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm。
pN2 单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm。
pN3 转移淋巴结最大径＞5cm。
M——远处转移
MX 无法评价远处转移。
M0 无远处转移。
M1 远处转移。(https://www.daowen.com)
M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移。
M1b 除M1a以外的其他远处转移。
2.临床分期
0期 pTis、N0、M0、S0
ⅠA期 pT1～4、N0、M0、SX
ⅠB期 pT2～4、N0、M0、S0
ⅠS期 任何pT/TX、N0、M0、S1～3
Ⅱ期 任何pT/TX、N1～3、M0、SX
ⅡA期 任何pT/TX、N1、M0、S0～1
ⅡB期 任何pT/TX、N2、M0、S0～1
ⅡC期 任何pT/TX、N3、M0、S0～1
Ⅲ期 任何pT/TX，任何N、M1、SX
ⅢA期 任何pT/TX，任何N、M1a、S0～1
ⅢB期 任何pT/TX，N1～3、M0、S2
任何pT/TX，任何N、M1a、S2
ⅢC期 任何pT/TX、N1～3、M0、S3
任何pT/TX，任何N、M1a、S3
九、治 疗
（一）治疗原则
睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做经腹股沟根治性睾丸切除术，再根据疾病类型决定下一步治疗。治疗的选择应按病理组织学类型同时结合AFP、β-HCG结果决定。非精原细胞瘤在临床上更有侵袭性，如果同时存在精原细胞瘤和非精原细胞瘤，则按非精原细胞瘤治疗。单纯手术效果远低于综合治疗，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规，而不能作单纯的睾丸切除术。
（二）治疗方法
1.手术治疗 不论何种类型睾丸肿瘤，首先应该行根治性睾丸切除术。经腹股沟切口，首先控制精索，然后探查睾丸，如果不能排除睾丸肿瘤，应该行根治性睾丸切除术，绝对避免经过阴囊切口和睾丸活检。
2.放射治疗
（1）照射野定位：“狗腿子野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结，上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4～5cm，健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下，下界至闭孔下缘。腹主动脉旁照射野的上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4～5cm，下界至L5下缘。
（2）注意事项：狗腿子野照射过程中应用挡铅保护对侧正常睾丸。应注意及时缩野，以保护小肠和肾脏，切忌过量照射。腹股沟淋巴结不是照射靶区。只有在阴囊皮肤有明显受侵，才考虑照射同侧阴囊。纵隔淋巴区不做预防照射。
（3）照射技术：应用4～8MV直线加速器，采用前后对野照射。I期DT26Gy，150～180cGy/次，每周5次。ⅡA、ⅡB期精原细胞瘤DT30Gy，然后缩野至肿瘤区补充DT6Gy，150～180cGy/次，每周5次。
3.化疗 在睾丸生殖细胞肿瘤治疗中十分重要。常用化疗方案有EP、BEP、PVB、CEB、IDA（IFO+ACTD+ADM）。
（1）EP方案
VP-16 100mg/m2静脉滴注，第1～5天；
DDP20mg/m2静脉滴注，第1～5天；
每3周重复。
（2）BEP方案（也称PEB方案）
BLM 30U/d静脉注射，第2、9、16天；
VP-16 100mg/m2静脉滴注，第1～5天；
DDP 20mg/m2静脉滴注，第1～5天；
每3周重复。
（3）VIP方案
VP-16 75mg/m2静脉滴注，第1～5天；
或用VLB 0.11mg/kg静脉注射，第1、2天；
IFO 1.2g静脉注射，第1～5天；
DDP 20mg/m2静脉注射，第1～5天；
每4周重复。
十、预 后
随着综合治疗策略的合理应用，新的化疗药物的不断推出，特别是高效化疗药物的联合应用使睾丸肿瘤的预后得以明显改善。睾丸精原细胞瘤总5年生存率达90%～95%，I、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分别为90%～100%、75%～90%、15%～25%。
十一、随 访
本病治疗后多在2年内复发，所以前2年的随访十分重要。复查以体检、胸部X片、CT、腹部B超、肿瘤标记物（AFP、HCG等）的检查为主，以便及时发现转移、复发病灶，及时予以治疗。
（曹风军 雷金华）