第三节　喉　癌

第三节　喉　癌

一、概　述

喉癌（laryngeal cancer）是头颈部发病率仅次于鼻咽癌的原发于上皮的最常见恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.2%～1.6%，发病高峰在50～70岁之间，男女比例约4：1。吸烟与喉癌的关系已经明确，其他危险因素包括饮酒、营养与饮食因素、职业因素、生物因素或性激素等。声门癌最常见，约占60%；其次为声门上区癌，占30%；声门下区癌占5%左右。

二、病　因

喉癌的致病因素目前尚未完全了解，一般认为是多种因素综合所致。吸烟与喉癌的发生关系最为密切，吸烟者患喉癌的危险性是不吸烟者的3～39倍。饮酒和大气污染可能对致癌起协同作用。

三、病　理

喉部恶性肿瘤以鳞癌最为多见，占喉癌的90%～98%，腺癌次之，肉瘤极少。

按喉癌肿块的大体形态可分为4型：溃疡型、结节型、菜花型和包块型，其中以浸润性及菜花型较多见。

四、临床表现

喉癌按原发部位可分三型：声门上、声门和声门下型，部位不同其临床表现各异。

1.声门上型指原发于声带以上部位的肿瘤。早期症状不明显，可表现为咽部异物感或不适感。晚期可出现咽部疼痛，严重可影响进食，部分病人可出现痰中带血，甚至咯血，侵及声带则出现声音嘶哑。由于该区淋巴结丰富，早期可出现同侧颈部淋巴结转移。

2.声门型多发生于声带，称声带癌。前联合癌及后联合癌少见。声音嘶哑是其首发症状，持续存在且逐渐加重，因此声门癌容易早期发现。进一步发展会出现喉鸣和吸气性呼吸困难。晚期病人可出现咽痛、出血等症状。

3.声门下型病变位于声门下区，早期无明显症状，一旦出现声音嘶哑及呼吸困难已为晚期。由于早期较难发现，所以大部分患者就诊时为晚期，导致疗效较差。

五、特殊检查

1.X线检查　喉侧位平片及喉冠状位体层摄片，主要用于观察喉内外各部位病变侵及情况。

2.喉CT检查　主要用于判定肿瘤深层浸润情况、位置、大小和边界，显示病变呈软组织密度肿块或声带增厚，脂肪间隙可能消失，梨状窝变小或闭塞，喉软骨破坏等肿瘤表现。

3.喉MRI检查　可做水平扫描，还可根据需要做各种平面成像，对软组织的分辨率比CT更高。

4.喉镜检查　包括直接喉镜、间接喉镜及纤维喉镜检查，前者已很少用于诊断目的。间接喉镜是诊断喉癌最常用的方法，可查见肿瘤的具体位置、形态。表面状况及累及范围。纤维喉镜无视觉死角，能窥见间接喉镜所不易看到的部位，并且有放大作用，能观察病变的细微改变。

5.组织病理学检查　是确诊喉癌的重要检查，对怀疑喉癌者均应行组织学活检。

六、诊断依据

声嘶是喉癌的主要症状，对有不明原因的声音嘶哑、咽喉部异物、咽部疼痛及痰中带血的病人，尤其是年龄超过40岁、嗜烟酒者应作喉镜检查，可了解病变及侵犯范围。依靠喉镜活检取得病理是确诊的主要依据。

颈部触诊了解喉软骨和气管外形是否完整，左右推动喉有无固定。喉癌的颈淋巴结转移主要位于上颈及中颈部，可通过浅表淋巴结触诊进行判断，必要时可进行颈部彩超检查。

喉部CT及MRI扫描能清楚显示癌肿的部位、大小或侵润范围，CT仿真内窥镜技术可直接观察腔内病变情况。

七、鉴别诊断

需与喉结核、喉乳头状瘤、喉梅毒、喉角化症及白斑症、喉淀粉样瘤等相鉴别。

1.喉结核　多继发于肺结核，主要症状为喉痛和音哑，喉镜检查可见喉黏膜苍白水肿。肺X线摄片，痰结核菌检查和活检可助鉴别。

2.喉乳头状瘤　通常不引起声带活动障碍，活检可鉴别。

3.喉角化症及白斑症　多发生于声带游离缘，表现为白色和粉红色斑块，有长期音哑，可通过活检鉴别。

4.喉梅毒　常发生于喉的前部，溃烂破坏组织较多，而声音嘶哑和喉痛不明显。患者有性病史，血清学检查阳性，组织学活检可确诊。

八、分　期

1.UICC（2002年）TNM分期

T——原发病灶

T_x　　原发肿瘤不能被确定。

T₀　　无原发肿瘤证据。

T_is　 原位癌。

（1）声门上型

T₁：肿瘤局限于声门上一侧，声带活动正常。

T₂：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的黏膜，或声带受侵，或病变超出声门区（如舌根、会厌、梨状窝内壁黏膜），无喉固定。

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任一结构：环后区、会厌前间隙。

T_4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵犯喉外组织（如气管、颈部软组织）。（注：颈部软组织包括舌深部肌肉、带状肌、甲状腺和食管）

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵犯纵隔结构。

（2）声门型

T₁：肿瘤局限于声带，可以累及前后联合，声带活动正常。

T_1a：肿瘤限于一侧声带。

T_1b：肿瘤限于两侧声带。

T₂：肿瘤累及声门上区和/或声门下区，或声带活动受限。

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定。

T_4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵犯喉外组织（如气管、颈部软组织）。（注：颈部软组织包括舌深部肌肉、带状肌、甲状腺和食管）

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵犯纵隔结构。

（3）声门下型(https://www.daowen.com)

T₁：肿瘤局限于声门下区。

T₂：肿瘤累声带，声带活动正常或受限。

T₃：肿瘤限于喉内，声带固定。

T_4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵犯喉外组织（如气管、颈部软组织）。（注：颈部软组织包括舌深部肌肉、带状肌、甲状腺和食管）

T_4b：肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵犯纵隔结构

N——淋巴结

N₀　　 临床无淋巴结转移。

N₁　　 同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm。

N₂　　 同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但最大径均≤6cm；或双侧、对侧淋巴结转移，但最大径均≤6cm。

N_2a　　同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm。

N_2b　　同侧多个淋巴结转移，但最大径均≤6cm。

N_2c　　双侧、对侧淋巴结转移，但最大径均≤6cm。

M——远地转移

M_x　　 不能明确。

M₀　　 无远地转移。

M₁　　 有远地转移。

2.临床分期

0期：T_is、N₀、M₀

Ⅰ期：T₁、N₀、M₀

Ⅱ期：T₂、N₀、M₀

Ⅲ期：T₃、N₀、M₀、T_1～3、N₁、M₀

Ⅳa期：T_4a、N₀、M₀、T_4a、N₁、M₀、T_1～4a、N₂、M₀

Ⅳb期：T_4b、任何N、M₀；任何T、N₃、M₀

Ⅳc期：任何T，任何N、M₁

九、治　疗

（一）治疗原则

喉癌主要治疗手段是手术和放射治疗。对于任何早期喉癌（T₁、T₂，N₀），放疗与手术具有同等疗效，且能有效的保留病人的发音及吞咽功能，因此首选放射治疗。对于局部晚期或远处转移的病人多采用新辅助化疗后手术或放疗，术后或放疗后的辅助化疗以及同步放化疗等多学科的综合治疗。颈淋巴结转移癌则以手术治疗为主。

1.声门上区癌　T₁和T₂表浅、外突型、无颈淋巴结转移的病变，手术和放射治疗的疗效相同，因此可首选放射治疗。对于较晚期的、已侵犯深层的溃疡型和/或有广泛淋巴结转移的病变，应考虑喉切除和颈淋巴结清扫术，手术前后可酌情加术前放疗和/或术后放疗。

2.声门癌　T_1～2病变，无论单纯放射治疗或单纯手术均可治愈，但常首选放射治疗，以保持良好的发音功能。放射治疗失败时，再行挽救性手术。T₃病变一般宜选择手术。T₄病变以手术为主，可考虑加术前放疗或术后放疗。

3.声门下区癌　声门下区癌发现时病情一般已较晚，应行手术治疗，放射治疗则起辅助手术的作用。照射晚期的声门下区癌时，照射野应包括锁骨上区和上纵隔淋巴结（气管前和气管旁淋巴结）。

（二）治疗方法

1.手术治疗

（1）喉部分切除术：①声带切除术。主要适用于治疗早期声带癌。②垂直半喉切除术。主要用于治疗声门癌，适用于原发于一侧声带的病变，已侵及声带大部或全长，或向上侵及喉室，向下侵及声门下区（未超过声带游离缘下10mm），或肿瘤虽较局限，但声带活动受限者。③声门上水平半喉切除术。适用于早期会厌癌，肿瘤限于会厌喉面者。④水平垂直部分喉切除术。适用于声门上癌，肿瘤一侧向下达声门区，另侧在室带上缘以上者。

（2）喉全切除术：适用于声门下癌或晚期声门癌，声门上癌已不适合行喉部分切除者。

（3）颈淋巴结转移癌的处理喉癌出现颈淋巴结转移时均应考虑施行治疗性颈淋巴结清除术。颈淋巴结阴性时是否做选择性颈淋巴结清除术则意见不一。

2.放射治疗

（1）根治性放疗：适用于T₁、T₂期声门上癌、声门癌以及年迈、全身情况欠佳，不适于手术的各期病例。

照射野及剂量：①声门癌。以病变为中心（声带前缘的体表投影大致在喉结稍下方），设4cm×4cm至5cm×6cm照射野。照射野方法以喉结下0.5cm为中心，后缘为椎体前缘，下缘为环状软骨下缘，前缘超过皮肤。采用仰卧位照射是比较理想的体位，放疗机的机头转900做水平照射。声带前部肿瘤照射时，一般不用楔形板，后部病变则考虑用300楔形板。通常采用连续照射，每天1次，每次170～200cGy，照射总量6500～7500cGy。②声门上区癌。以病变为中心，照射野上缘平下颌骨，后缘至颈椎横突，前界开放，下界平环状软骨。设6cm×8cm照射野。照射进度及方法同声门癌。照射至肿瘤量4500～5000cGy时可缩小照射野，追加原发灶照射剂量至7000～8000cGy。

（2）术前放疗：主要适用于T₃、T₄病人，其目的是为了减少术后复发。放射剂量一般为4000～5000cGy/4～5周。放疗结束2～4周后手术。

（3）术后放疗：对临床上比较晚期，手术难以彻底切除的病变，可进行术后放疗。术后放疗剂量一般为5000cGy左右，如有肉眼肿瘤残存，照射剂量为6000cGy左右。放疗应尽早开始，一般术后2～4周为宜。

3.化学治疗　可以减轻或缓解症状，可与手术或放疗联合用于一些适合保留器官的病人。化疗的方式包括：新辅助化疗、同步化放疗、辅助化疗、动脉灌注化疗等。常用的化疗药物主要有：甲氨蝶呤（MTX）、博来霉素（BLM）、顺铂（DDP）、长春花碱（VLB）、环磷酰胺（CTX）等。为了提高化疗的有效率，常采用联合化疗方案。常用的化疗方案：

DP（DDP+5-FU）、PEB（DDP+BLM+EPI）、PFB（DDP+BLM+5-FU）、PC或DC（紫杉醇/多西紫杉醇+DDP）。

十、预　后

早期病例的5年生存率可达80%～90%，晚期喉癌如能采取综合治疗，5年生存率仍可达50%左右。影响预后的因素包括：肿瘤部位、局部病变范围的大小、是否有颈淋巴结转移。声门癌的疗效优于声门上、下区癌。早期诊断、早期治疗及规范化治疗是提高治愈率的关键。T₁病变放疗和手术疗效相当，且效果较好。晚期病例单纯放疗的治愈率劣于手术。

十一、预　防

喉癌是仅次于肺癌的第二大呼吸道高发癌，好发于中老年男性，吸烟及酗酒者的发病率更高。预防喉癌要做到禁烟、戒酒、远离化学致癌物质、重视癌前病变、保持良好的生活饮食习惯、避免接触放射线。此外还应不断提高机体免疫力，重视口腔卫生和防治呼吸系统疾病，避免感染。

十二、随　诊

喉癌治疗后应长期随诊。治疗后的第1、2年应每3个月随诊一次，包括喉镜检查及常规体检。

（张　军　连玉红）