肿瘤康复和生活质量

第四节　肿瘤康复和生活质量

一、肿瘤康复概论

1.肿瘤康复的概念　肿瘤康复就是调动医、患、家庭和社会各方面的积极性，综合运用西医、中医、心理、营养、身心锻炼、社会支持等措施和技术，最大限度地提高癌症的治愈率，延长病人的生存期，改善病人的生活质量，帮助病人早日回归社会。

2.肿瘤康复的目的　提高治愈率；延长生存期；改善生活质量；回归社会。

3.肿瘤康复的范围　包括：心理康复；减轻病人痛苦；增强病人的抗病能力；合理营养；器官功能康复；体能锻炼；气功锻炼；生活指导；家庭及社会支持；临终关怀。

二、生活质量

世界卫生组织的生活质量（quality of life，QOL）研究小组所下的定义为：不同文化和价值体系中的个体对他们在生活中所处位置的感受以及对与他们的目的、期望、标准及所关注的事情有关的生活状况的体验。

人们一致认为，QOL是一个主观概念。QOL的概念性定义：某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态，即社会方面；心理及精神方面；职业方面；躯体方面。该定义与幸福感、人权密切相关，而且与WHO的健康定义相一致。QOL的操作性定义：是指一个病人将他（她）认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。QOL的损伤性定义：病人的心理方面或偏爱程度，病人的基本生活或生活恢复状况，或病人的目前现实状况与希期望值之间的差距。

癌症病人QOL一个相关内容是医患交流问题。病人全面了解癌症疾病、分期、拟订治疗方案有助于病人决定他们的未来。对于晚期或终末期的病人，在选择治疗方法时，应该特别重视病人的QOL。开展以病人为中心的医患交流，有助于了解病人的想法及愿望。医患坦诚交流有利于提高患者接受治疗的依从性。

三、肿瘤的心理康复

（一）心理治疗的概念

心理治疗是指专业人员运用心理学的理论和技术治疗心理或心身疾病的方法。从广义上讲，在整个治疗过程中，所有临床医护人员采用心理学的理论、技术和方法，通过谈话、接触等方式，来解除患者的心理问题，都在此范畴。

（二）癌症病人心理治疗应注意的问题

1.临床治疗应视为心理治疗的一部分。

2.癌症病人的心理治疗需要多方面的协助。

3.癌症病人的心理治疗是一个长期的过程。

4.对癌症病人实施心理治疗应有主动性。

5.注意了解病人的心理变化。

（三）心理治疗的具体方法和内容

1.情绪支持。

2.认知行为干预。

3.社会支持。(https://www.daowen.com)

4.适应性行为训练。

5.教育性干预。

四、癌症病人的营养与饮食治疗

（一）合理营养

恶性肿瘤患者由于肿瘤组织本身大量消耗营养，因患病而导致病人食欲不佳、营养摄入量不足，肿瘤患者接受手术、化疗及放疗后自身的营养状况又进一步遭到损害等原因，患者普遍出现营养不良，导致恶性肿瘤患者手术后并发症增加、伤口愈合延迟，免疫功能低下，感染发生率增加；患者对化疗、放疗的不耐受性增加，不能完成各种抗肿瘤治疗；约有一半的肿瘤病人最终因感染而死亡，而发生感染的主要原因与营养不良导致的免疫功能下降有关。

（二）营养支持治疗

营养支持途径的选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本问题之一。与患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症及费用等因素有关。

目前常用的是肠道内营养和胃肠外营养两种。

1.肠内营养（EN）肠内营养首先应鼓励患者经口进食。对于胃肠功能良好但不能经口摄入足够营养的患者需给予管饲肠内营养治疗。肠内营养价格便宜、符合生理要求.而且与肠外营养相比，并发症更少。

肠内喂养通过饲管向胃肠道内输送液体的配方饮食。对于短期肠内营养，可以用有机硅橡胶鼻-十二指肠管。如果肠内营养治疗预计将持续超过4周，当鼻饲管不能到达预期的位置或患者不能耐受时首选的方法是通过手术或内镜行胃或空肠造瘘。内镜技术的重大进展已使患者肠内营养成为一种安全、经济和常规的治疗方法。

碳水化合物是热量的主要来源，肉蛋乳及豆制品提供患者的蛋白质需要量，甘油三酯或机物油类提供脂肪，对于心脏、肝、肾功能不全的患者，要根据相应的公式来进行调整，以保证能量供给和电解质平衡。有研究者报道一些特殊成分的添加，可提高患者的免疫及代谢功能，并且能在不影响治疗疗效的同时降低放化疗的副反应，如鱼油ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和RNA。

2.全胃肠外营养（TPN）对于不适合口服营养或肠内营养的患者，TPN仍是重要的选择。TPN给无法进食的患者和胃肠功能障碍的患者把营养物质直接输入血液循环中，从而避免恶病质的发生。高渗性的TPN溶液通常需要经中心静脉输注，以避免静脉炎及静脉血栓的形成。常见的置管位置包括锁骨下静脉和颈内静脉。气胸、静脉血栓、动脉损伤及败血症等不良反应少见。通过TPN为肿瘤患者补充了矿物质、微量元素以及维生素等，可使患者的体重、总脂肪含量等营养指标得到改善。

全胃肠外营养适应证：①术后需要长时间留置鼻胃管的患者（＞4～7天）需要避免口服食物。②重度吸收障碍、呕吐、肿瘤引起的食管梗阻或吞咽困难。③化疗引起的严重腹泻或长时间的口腔炎引起体重减轻。

3.营养支持治疗的禁忌证　肠内营养的禁忌证：顽固性呕吐，上消化进出血、肠梗阻。

（1）肠内营养治疗无益的情况：①轻度的营养缺乏；②对治疗无反应的进展期肿瘤引起的体重减轻；③对治疗高度敏感的侵袭性肿瘤（如淋巴瘤和非小细胞肺癌）。

（2）对于化疗期间的患者不推荐应用全胃肠外营养，因为约12%的患者会发生并发症.包括气胸、血栓及败血症。

虽然晚期肿瘤患者难以达到治愈，但是放化疗可以在一定程度上延长生命、改善症状，提高生活质量。而良好的营养状态是保证放化疗及手术顺利进行和提高疗效的前提，因此抗肿瘤治疗和营养支持治疗在晚期肿瘤患者的治疗中缺一不可。近年来还出现了免疫营养治疗，在提高患者营养状况和免疫功能的同时，可诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞生长。与化疗具有协同作用，相信会更具有广泛的应用前景。作为临床医生，应该注意患者的营养状况，正确评估，合理应用营养支持治疗。

五、癌症病人的临终关怀

临终关怀机构的总目标是，提高临终病人的生活质量，使病人能够平静无痛苦、舒适、安祥和有尊严地走完人生的最后旅程。

强调晚期癌症患者和家庭是一个基本医疗照顾单位；帮助他们选择一种比较充实、舒服的生活；解除患者身心痛苦；保证一星期七天，一天24小时的医护服务；组织一个多学科的、训练有素的医护小组为患者及家庭提供服务；培养和训练照顾晚期癌症患者的卫生专业人员和普通人员；进行晚期癌症患者医疗照顾的科学研究。

（李　芳　徐　华）