癌症疼痛的治疗
第三节 癌症疼痛的治疗
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛（cancer pain）是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。约70%的癌症病人可能出现癌症疼痛，晚期癌症病人发生疼痛的可能性明显增加。许多癌症疼痛病人得不到有效止痛治疗的现象依然存在。
一、疼痛原因及评估原则
疼痛是影响癌症病人生活质量的常见症状。据世界卫生组织统计，约30%～50%的癌症病人伴有不同程度的疼痛，晚期癌症病人的中重度疼痛发生率可增至75%。世界卫生组织于1982年在意大利成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论，一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。世界卫生组织提出：癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过比较简单的方法，即三阶梯止痛疗法即可使80%的病人的疼痛得到缓解。癌症疼痛治疗工作的障碍因素涉及到医务人员、病人及家属、医药管理及供应等多方面。
1.疼痛原因 疼痛的机理：疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末稍。A-δ神经纤维有髓，传导速度快（35m/s），定位明确；C纤维无髓，传导速度慢（0.5m/s），定位模糊。
癌症疼痛的原因包括：肿瘤直接引起，如肿瘤侵犯骨髓，侵犯或压迫神经组织，空腔器官管道梗阻，血管阻塞或受侵，黏膜溃疡或受侵；与肿瘤相关的综合征，如肿瘤副综合征，由活动障碍引起的疼痛（褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛，其他（如治疗后的患肢痛）；由治疗或诊断步骤引起的疼痛，如骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺，手术后疼痛，放疗或化疗后疼痛（如黏膜炎、周围神经损伤，无感染性坏死）；与肿瘤或治疗无关的疼痛，如关节炎、风湿、痛风等。
2.癌症疼痛评估的原则及步骤 癌痛的临床评估是满意控制癌痛的最关键一步，包括以下主要步骤：①相信病人的主诉；②全面询问疼痛及相关病史；③注意病人的状态分析有关心理—社会因素；④仔细体格检查；⑤评估病人的疼痛程度。
疼痛程度评估方法包括：数字分级法（NRS）评估疼痛程度，根据主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数10种。其中数字分级法，即0～10评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。根据疼痛对病人生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1～3、4～6和7～10。
数字化评估量表法（numerical rating scale，NRS）如下。
注：*建议以10cm的实际长度作为上述量表的刻度。
0 无痛；1～3 轻度疼痛；4～6 中度疼痛；7～10 重度疼痛
3.癌症疼痛治疗 癌症疼痛治疗方法包括：抗癌治疗（手术、放射治疗、化疗等）；药物治疗；心理治疗；神经外科手术等其他治疗。应该根据病人的具体情况，合理和有计划地综合应用现有治疗手段，有效地缓解病人的疼痛，提高病人的生活质量。药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。世界卫生组织的三阶梯止痛治疗方法是在国际上被广泛采纳的药物治疗方法。对于有抗癌治疗适应证的癌症疼痛病人，止痛药物可同时使用，药物治疗是晚期癌症疼痛病人的主要治疗方法。
二、止痛药物治疗的基本原则
临床上，在应用镇痛药物时应遵循以下五个重要原则：
1.口服用药 或非创伤用药（如透皮贴剂）或创伤性小的给药途径，以便于病人长期用药，尤其是便于长期使用强阿片类止痛药物。
2.按时给药 癌痛通常是慢性持续性疼痛，因此，止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是在疼痛剧烈时“按需”给药。
3.按阶梯给药 如果以前未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯镇痛方法，那么可考虑开始第一阶梯治疗，只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯治疗，以此类推。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。轻度疼痛选择非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛选择弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物；重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。(https://www.daowen.com)
4.个体化给药 阿片类药的用药剂量有较大的个体差异。个体化滴定阿片类止痛药的用药剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。剂量滴定的基本原则是将止痛药剂量（包括按时给药与必要时给药的剂量）滴定到理想止痛，低副反应的水平。
5.注意具体细节 对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。多年来NCCN指南特别强调对不良反应的预防及处理，强调对患者进行疼痛知识的宣教。
三、止痛药物剂量限制
1.根据临床经验，一般将非甾体类药物的上限剂量限定为标准推荐用药剂量的1.5～2.0倍。常用非甾体类抗炎药每日最高限量：布洛芬 400mg qid （≤3.2g/d）；非诺洛芬 200～400mg q4～6h （≤3.2g/d）；舒林酸 150～200mg bid（≤400mg/d）；胆碱水杨酸镁1.5～4.5g/d 分3次；双水杨酯 2～3g/d，分2～3次；扑热息痛650mg或1g q6h （≤4g/d）
2.阿片类药的每日最高限量 可待因每日最高限量为＜ 1.5mg/kg/d。用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。
四、阿片类止痛药等效剂量换算
阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量见表19-2。
表19-2 阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量
注：芬太尼透皮贴剂50μg/h q72h =吗啡90～268mg口服剂量。推荐换算剂量：芬太尼透皮贴剂（μg/h）q72h 剂量=1/2口服吗啡（mg/d）剂量（仅供参考）。
五、镇痛药物的不良反应及处理
绝大多数癌症疼痛患者使用阿片类药安全有效，但便秘等副反应则常发生，预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
1.阿片药物最常见副反应包括便秘、恶心、呕吐。其他主要的剂量限制性副反应包括镇静、谵妄、肌阵挛及呼吸抑制等。
2.对于阿片类止痛药的不良反应，如出现便秘，应多饮水，多食含纤维素的食物，给予缓泻剂药物，必要时灌肠或停止止痛药物；出现恶心、呕吐反应，轻度选用甲氧氯普安或氯丙嗪，重度可选用恩丹西酮等；出现镇静、嗜睡可口服咖啡因、右旋苯丙胺等；出现阿片过量如出现症状性呼吸抑制是可使用纳洛酮解救。
（徐 华 李 清）