第三节 胰腺癌
第三节 胰腺癌
一、概 述
胰腺癌主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，是一种较常见的消化道恶性肿瘤。近年发病率呈明显上升趋势，每10年约增加15%。胰腺癌多发生在40岁以上，青少年少见。男性多见，男女之比为（2～4）∶1。胰腺癌是欧洲、北美和其他经济发达国家肿瘤发病和肿瘤死亡的主要原因之一。日本和我国胰腺癌的发病率均明显上升。
胰腺癌可呈多中心播散，早期诊断困难，大多数患者出现症状时已出现转移或血管侵犯，丧失了手术机会。近年来由于诊断技术的进步，对于局限于胰腺内直径≤2cm的小胰腺癌进行根治性切除术后，5年生存率明显提高。因此早期诊治对胰腺癌的预后至关重要。
二、病 因
胰腺癌病因目前尚不明确，目前认为可能与遗传、吸烟、饮食、饮酒、胰腺炎、糖尿病等因素有关，是多因素综合作用致病的结果。近年来的研究也表明，胰腺癌的发生可能与一系列基因改变有关。
三、病 理
胰腺癌大体上根据发生的解剖部位可以分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占60%～70%，胰体癌占20%～30%，胰尾癌占5%～10%，全胰癌约占5%。
胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最为多见，占90%。其组织学分类迄今无明确统一方案，下列分类法可作为参考：①导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞状上皮癌、腺鳞癌等；②腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他：未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
四、临床表现
早期胰腺癌因病灶小且局限于胰腺内，可无任何症状。随病情进展，肿瘤逐渐增大，累及胆囊、胰管及胰周组织时，方可出现症状，此时病程往往已达半年或以上。
上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的症状。肿瘤侵犯胆管和胰管，起初虽未梗阻，但由于胆汁、胰液汁引流不畅，胆管和胰管一定程度扩张，病人即可出现腹部不适及隐痛或胀痛的症状。当梗阻严重出现黄疸，由于胆囊增大胰包膜牵拉，可出现持续性腹痛，进餐后食物刺激胆汁和胰汁分泌，胆管内压力增高，腹痛加剧。约10%～30%的胰腺癌患者具有典型的无痛性黄疸，15%～20%患者由于肿瘤侵犯腹腔神经丛，可出现持续性腰背部痛，此时常提示病程进入晚期，切除概率较低。此外，在病情不同阶段，病人尚可出现上腹饱胀、胀气、食欲不振、全身乏力，消瘦等症状。
阻塞性黄疸是胰头癌的突出表现，发生率在90%以上。病灶部位越邻近壶腹部，黄疸发生率亦越早。黄疸通常呈持续性且进行性加深。当完全梗阻时，大便可呈陶土色，而皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。有时部分病例由于肿瘤组织坏死和脱落，胆道梗阻症状可暂时减轻，10%～20%病人黄疸可出现波动，此时不应误诊为胆囊结石而延误治疗。体检时可发现病人肝脏肿大，上腹部包块或可触及无压痛胆囊。有时胰腺癌可伴发急性胆囊炎或胆管炎，出现高热及右上腹剧痛。晚期胰腺癌可出现腹部固定的肿块，腹水呈阳性，当肿瘤压迫十二指肠可出现上消化道梗阻。进一步发展可出现恶病质及肝肺及骨骼转移的表现。
五、特殊检查
1.超声检查 为胰腺癌首选无创性检查，B超对胰腺癌的诊断阳性率可达90%，最近发展的内镜超声可大大提高胰腺癌的术前诊断率。
2.X线钡餐造影 可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况。
3.经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）对胰腺癌的诊断有一定价值，可发现胰胆管受压、胰管阻塞、变细或中断等。
4.经皮肝胆管造影（PTC）以及引流（PTCD）适用于有梗阻性黄疸的胰腺癌患者。
5.CT检查 可显示肿块大小、位置、密度及有无胰管和胆管扩张，并可了解有无大血管受压，淋巴结转移或肝转移等。磁共振（MRI）并不比CT优越。
6.选择性动脉造影 对胰腺癌诊断有一定价值。
7.肿瘤标志物检测 敏感性较高的有CEA、CA199、CA195及胰腺癌胚抗原（POA），但特异性较差，目前应用较多的是CA199检测。
8.组织病理学和细胞学检查 在CT、超声引导下或在剖腹探查中用细针穿刺做多处细胞学或活体组织学检查，确诊率高。
六、诊 断
对于长期持续出现类似于消化道疾病的症状，而经检查否定胃肠道病变者，应继续针对肝脏、胰腺进行影像学检查，以期早期发现胰腺疾病。临床出现急剧发生的皮肤巩膜黄染，进展迅速，应想到可能为梗阻性黄疸，或胰腺癌。腰背部持续性疼痛难以缓解一般为胰腺癌侵及胰腺周围组织所致。临床上如果出现进展迅速的黄疸，伴随有腰背部疼痛，体格检查发现胆囊肿大，上腹部肿块时，应高度怀疑胰腺癌，结合进一步的实验室和影像学检查即可确诊。
七、鉴别诊断
胰腺癌应与慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤或囊腺癌及胰岛素瘤等鉴别。还需要与慢性胃部疾病或黄疸性肝炎所表现出来的相似临床症状相鉴别。
1.慢性胃部疾病 慢性胃炎、消化性溃疡均有上腹不适、胀痛等症状，但定位多较为局限，可自行缓解。胰腺癌的腹痛部位较广泛，病情呈持续性、进行性加剧，并伴明显消瘦。
2.黄疸性肝炎起病急，黄疸出现时间短，多为肝细胞性或兼有阻塞性黄疸，一般体重不下降。胰腺癌黄疸多为持续性，以阻塞性黄疸为主，体重明显下降。
3.慢性胰腺炎 胰腺癌与慢性胰腺炎有时极难鉴别。慢性胰腺炎可形成胰腺肿块，酷似胰腺癌，而胰腺深部肿瘤压迫胰管可引起周围胰腺组织的慢性炎症，当取胰腺表面组织活检时往往误诊为慢性胰腺炎。在手术探查中穿刺取深部组织活检或在术前采用ERCP，可以做出诊断。
八、分 期
胰腺癌 TNM分期（AJCC，2002）
T——原发肿瘤
Tx 原发肿瘤无法评估。
T0 未见原发肿瘤。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm。
T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm。(https://www.daowen.com)
T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔干或肠系膜上动脉。
T4 肿瘤侵及腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）。
N——区域淋巴结
Nx 区域淋巴无法评估。
N0 无区域淋巴结转移。
N1 有区域淋巴结转移。
M——远处转移
Mx 远处转移无法评估。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
临床分期
0期 Tis、N0、M0
Ⅰa期 T1、N0、M0
Ⅰb期 T2、N0、M0
Ⅱa期 T3、N0、M0
Ⅱb期 T1～3、N1、M0
Ⅲ期 T4，任何N、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
九、治 疗
早期胰腺癌应争取根治性手术，对无法根治性切除者应酌情行姑息手术，以分流胆汁或解除肠道梗阻，术后应辅以化疗或放疗。中晚期胰腺癌应以放疗、化疗为主。
（一）手术治疗
胰腺癌最有效的治疗方法仍然是外科手术。但远期疗效尚不理想，目前临床上大部分胰腺癌患者都失去了接受外科根治性手术的机会。姑息性外科治疗在这部分病人中将起着主要治疗作用。姑息性外科治疗可缓解肿瘤引起的黄疸、胃肠道功能排空障碍、腹部疼痛，从而改善病人生存质量。
（二）放射治疗
是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段，可以缓解疼痛，提高生存质量，延长中位生存期。胰腺癌的放疗形式包括：术前放疗、术中放疗、适形调强放疗、放射性核素内照射治疗、中子/重粒子放疗等。对于局部晚期胰腺癌，5-FU或GEM为基础的同步放化疗疗效优于单纯放疗或化疗。放疗剂量推荐DT50Gy/25f/5W，治疗范围包括肿瘤区及转移的淋巴结，一般不要求进行淋巴引流区的预防照射。
（三）内科治疗
由于多数胰腺癌患者确诊时病期较晚，患者一般情况较差，多数不能耐受足量的化疗药物，另外，由于胰腺血管不丰富，也可影响化疗效果。目前化疗尚不能治愈，但大部分患者必须用化疗缓解症状、减轻痛苦、延长生命。推荐吉西他滨可作为局部晚期胰腺癌的新辅助治疗、根治术后的辅助化疗和晚期胰腺癌的姑息治疗。晚期胰腺癌的解救治疗包括化疗和最佳支持治疗。内科治疗部分包括营养支持、药物止痛治疗等。如果吉西他滨治疗后病情进展，病人又有条件继续治疗，可考虑参加临床实验（包括其他化疗药物或分子靶向治疗）。推荐常用化疗方案：FAM（5-Fu+ADM+MMC）、GP、单用吉西他滨方案。
目前推荐的吉西他滨1000mg/m2静脉滴注，每周1次连用7周，休息1周，然后改为连用3周，休息1周为一个疗程。
（四）靶向治疗
胰腺癌的靶向治疗药物主要有贝伐单抗及西妥昔单抗，与吉西他滨联合可能有协同作用。
十、预 后
本病预后极差，在症状出现后平均寿命约1年左右，扩大根治术治疗的患者5年生存率约4%，近年来采用全胰切除术生存期有所延长。
十一、预 防
养成良好的生活习惯，戒烟限酒，注意饮食卫生、避免或减少摄入可能的致癌物质，可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。
十二、随 诊
手术或其他方法治疗后，第1年每月复查1次，第2年每3个月复查1次。
（王兴华 刘丹荣）