恶性心包积液

第六节　恶性心包积液

恶性心包积液（Malignant pericardial effusion）指的是恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚，是晚期癌症患者常见并发症之一。其发生率在恶性肿瘤尸检患者为10～15%，最高可达21%。一旦出现恶性心包积液，必然影响患者的生活质量，若不予以及时治疗，常因心包填塞导致患者在短期内死亡。

一、病　因

癌性心包积液是由恶性肿瘤经血道、淋巴道转移至心包或直接侵犯心包，从而使间皮细胞受刺激和淋巴管受阻所致。

恶性心包积液的发病机制可能是：恶性肿瘤细胞经血道、淋巴道转移到心包，或直接侵犯心包，使间皮细胞受刺激和淋巴管静脉回流受阻所致。文献报道，心包单独受累者占45%，心肌单独受累者占32%，同时累及心包、心肌者占22%。恶性心包积液产生后，心包内压力逐渐升高，达一定程度后，心室舒张功能受限，心搏出量下降，导致心排血量减少，肺循环阻力和体循环阻力升高，最终产生心包填塞，如救治不及时，病人即可死亡。

二、临床表现

常见的症状是：呼吸困难、端坐呼吸、乏力、咳嗽、胸痛、心悸、焦虑、意识错乱、少尿及水肿等。查体可见心动过速、心音减弱、心界扩大、颈静脉怒张、周围性水肿和心包摩擦音。如果出现心包填塞，可能出现低血压、休克、心律不齐、中心静脉压升高。奇脉的出现是心包填塞的标志。三分之一的恶性心包积液患者最终将死于心包填塞。

三、检　查

1.X线　可见心界扩大呈烧杯状，常伴胸腔积液。且可显示肺部及纵隔有无肿瘤影像。

2.CT及MRI检查　可估计心包积液的量，并了解胸部有无肿瘤。

3.超声心动图　可估计心包积液量，提供最佳心包穿刺点。

4.心电图　呈低电压并有广泛ST-T段改变。(https://www.daowen.com)

5.细胞学检查　心包积液细胞学检查阳性率可达75%。

四、治　疗

恶性心包积液的治疗原则是根据病因和症状进展情况进行综合治疗。

1.全身化疗　恶性心包积液是失去手术治愈机会的晚期肿瘤并发症。当患者症状轻微，没有血流动力学异常，应进行全身化疗，特别是对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、白血病、小细胞肺癌、乳腺癌等，疗效更好。化疗方案应根据原发肿瘤的病理类型来选择。

2.心包腔引流　对心包腔大量积液或己产生心包填塞的患者来讲，心包穿刺术能迅速缓解症状，挽救生命，应尽快进行。通常情况下，心包穿刺术是在超声心动图引导下，经剑突下完成。临床上，很少采用多次心包穿刺术来引流，而是采取心包穿刺置管，一方面可以经置管向心包腔内注射药物，另一方面可以持续心包引流，比较安全。置管可保留数日，一旦每日引流量减少到75～l00ml以下时，可以拔出置管。

3.心包腔内用药　向心包腔内注药对积液的吸收有一定帮助。

4.放射治疗　临床上很少采用放射治疗来处理恶性心包积液。但少数对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选择心前区放疗，减少心包积液的产生。

5.外科治疗　没有采用全身治疗来控制心包积液的患者，尤其是预计生存期较长者，可行心包开窗术。而心包切除术常用于放射性心包炎的患者。

6.对症支持治疗　卧床、吸氧、根据病情合理使用利尿剂如呋塞米等，可减轻患者的心包填塞症状。

（宋　盈　吴亚玲）