第二节 膀胱癌
第二节 膀胱癌
一、概 述
膀胱癌（bladder carcinoma）是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的1.23%～1.9%，其好发年龄为50～70岁，男女比例为（3～4.8）∶1。近年来膀胱癌的发病率有增高趋势。
二、病 因
膀胱癌原因尚不完全明确，可能与长期接触芳香族类化学物质、吸烟、膀胱黏膜长期刺激、体内色氨酸代谢异常和药物等因素有关。
三、病 理
膀胱癌按细胞分类分为两类。
1.尿路上皮性肿瘤 占膀胱肿瘤的95%以上，以移行细胞癌为主，占90%，其他为鳞癌、腺癌。
2.非上皮发生的肿瘤 主要来自间叶组织，如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管瘤等。
根据癌细胞分化程度，膀胱癌的组织病理学分级（G）可分为如下3种情况。
G1：高分化。
G2：中分化。
G3～4：低分化或未分化。
四、临床表现
膀胱癌患者的首发症状有血尿、尿路刺激症状、血尿伴尿路刺激症状、排尿困难，其他症状如尿液混浊、下腹疼痛等。继发症状有贫血及由于下尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留，临床上可表现为下腹肿块，长期尿液引流不畅可引起肾积水、肾功能不全、腰痛等，很少见无泌尿系症状而以转移部位症状就诊者。
大多数的病人因血尿而就诊，特别是无痛性、间歇性、全程肉眼血尿为泌尿系肿瘤的特点。血尿的程度与肿瘤的大小、多少无关，部分患者尿中有“腐肉”样物排出。
五、主要检查
1.尿路平片及静脉肾盂造影 了解肾脏及输尿管是否存在同样肿瘤，对鉴别原发性膀胱肿瘤或转移性肿瘤有意义。
2.B超 能较好地提供膀胱肿瘤大小、数量、定位和浸润情况，对分期有指导意义。
3.膀胱镜检查及肿瘤组织活检 膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否，而且可以了解肿瘤的形态、发生部位、病变范围等。通过膀胱镜活组织检查是膀胱肿瘤诊断的主要方法。
4.CT 对浸润性癌可以发现膀胱壁的浸润深度及增厚变形，并能发现局部转移淋巴结，对分期有利。
5.MRI 具有易于明确膀胱癌浸润深度及淋巴结有无转移等优点，且有时较CT更清晰。对于膀胱穹隆部、底部也容易与前列腺及尿道分辨开。对膀胱癌诊断及分期均有意义。
6.排泄性尿路造影 因肾盂、输尿管、膀胱易发生多器官上皮性肿瘤，故排泄性尿路造影有助于防止漏诊和误诊。
7.膀胱造影、膀胱动脉造影、淋巴造影 对膀胱癌诊断也有一定价值。
8.实验室检查 尿常规及尿细胞学检查可证实血尿、明确病理细胞学类型，其一般阳性率为70%。因经济、方便，故可作为膀胱癌诊断的第一步筛选方法。
六、诊 断
任何40岁以上无痛性血尿患者都应想到膀胱癌的可能。
膀胱癌的诊断可考虑下列检查：尿细胞学检查；尿中肿瘤标记物的检查：包括核基质蛋白（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）和流式细胞术等；静脉或逆行尿路造影检查：应为常规检查，任何膀胱癌都应了解上尿路情况，10%的膀胱癌伴发上尿路癌，尤其对静脉尿路造影一侧尿路不显影者，应考虑行逆行尿路造影检查，以求治疗前明确上尿路情况；B超；CT检查；MRI；核素全身骨扫描；膀胱镜检查：膀胱镜检查是膀胱癌的诊断和分期的主要手段。
七、鉴别诊断
膀胱肿瘤的主要症状是无痛性肉眼血尿，因此首先是血尿的鉴别诊断。
1.膀胱炎 非特异性，多为已婚女性，血尿突然发生，伴尿频、尿急、尿痛。血尿为终末加重，多数在膀胱刺激症状以后出现。病程短，发病突然，治疗后迅速消退。
2.前列腺增生 老年人疾病，由于排尿梗阻，膀胱尿道充血，容易出现血尿，尤其是合并膀胱结石者，症状类似于膀胱癌，膀胱镜检可以鉴别。
3.放射性膀胱炎 有盆腔放疗史，可于放疗后2年内，亦可多年后出现无痛性血尿。影像学检查及膀胱镜检查有助于鉴别诊断。
4.肾脏肿瘤、输尿管肿瘤 出现的血尿和膀胱肿瘤相似，都表现为无痛性、间歇性肉眼血尿。膀胱肿瘤血尿可同时有膀胱刺激症状，有时影响排尿，可以排出血块或“腐肉”。但肾脏或输尿管肿瘤没有膀胱刺激症状，排尿通畅，尿出的血块呈条状，不含“腐肉”。通过一系列影像学检查以及膀胱镜检查可以区分血尿来源。
八、分 期
1.TNM分期（UICC 2002）
T——原发肿瘤。
Tx 不能评估原发肿瘤。
To 无原发肿瘤证据。
Ta 非浸润性乳头状癌。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤侵犯黏膜下层。
T2 肿瘤侵犯肌层。
T2a 肿瘤侵犯浅肌层。
T2b 肿瘤侵犯深肌层。
T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织。
T3a 显微镜下证实。
T3b 肉眼可见。
T4 肿瘤侵犯如下器官：前列腺、子宫、阴道、盆腔壁、腹壁。
T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道。
T4b 肿瘤侵犯盆腔壁及腹壁。
N——淋巴结。
Nx 不能评估局部淋巴结情况。
N0 无局部淋巴结转移。
N1 单个淋巴结转移最大径≤2cm。
N2 单个淋巴结转移最大径＞2cm，但≤5cm或者多个淋巴结转移且其最大径均＜5cm。(https://www.daowen.com)
N3 转移的淋巴结最大径＞5cm。
M——远处转移。
Mx 不能评估远处转移情况。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
2.临床分期
0a期 Ta、N0、M0
0is期 Tis、N0、M0
Ⅰ期 T1、N0、M0
Ⅱ期 T2a、b、N0、M0
Ⅲ期 T3a、b、N0；M0；T4a、N0、M0
Ⅳ期 T4b、N0、M0；任何T、N1～3、M0
任何T，任何N、M1
九、治 疗
（一）治疗原则
膀胱癌的临床类型：非浸润性（Ⅰ期）、浸润性（Ⅱ～Ⅲ期）和转移性（Ⅳ期）。
1.非浸润性膀胱癌的标准治疗方案应首选经尿道膀胱肿瘤切除术，术后用膀胱内灌注治疗预防复发。
2.浸润性膀胱癌首选手术治疗或加术前放疗，根据膀胱外脂肪是否受侵及脉管内是否有瘤栓决定手术后辅以全身化疗。
3.转移性膀胱癌以化疗为主，可用姑息性放疗缓解症状。
（二）治疗方法
1.手术治疗 表浅膀胱癌应行保留膀胱的手术，浸润性癌应行全膀胱切除术。
2.局部治疗
（1）局部化疗：目前对膀胱癌灌注化疗的目的为消除原位癌、消灭术后残余肿瘤、预防肿瘤复发、保留膀胱、延长生存期等，常用的化疗药物有MMC、噻替哌、ADM、喜树碱等。
1）MMC 40mg溶于60ml生理盐水中，每周1次膀胱内灌注，连用8周然后改为每月1次，共12次。
2）噻替哌40～60mg溶解于60ml生理盐水中注入膀胱，每周1次，共6～8次，有效率约为50%。
3）ADM：将多柔比星50mg溶于50～60ml注射用水中，每周膀胱内给药1次，共4～6次，然后用同样剂量每月给药1次，共6次。
（2）局部免疫治疗：临床上常用干扰素、卡介苗。
1）干扰素：每次（5～l0）×107U，每周1次，8周为1疗程。
2）卡介苗：将其120mg～150mg悬浮在50ml生理盐水中，行膀胱灌注，每周1次，共6次；然后改为每2周1次，共6次，
3.放射治疗 适用于膀胱癌各期病变。对T1、T2病变，外照射加组织间插植治疗与单纯膀胱切除术的疗效相似，且可保留膀胱，男性患者还可保留性功能。对T2b、T3术前放疗比单纯手术要好。对T4病变放疗可达到止痛、止血等姑息治疗目的。
4.全身化疗 术后辅助化疗的价值存在争议，一些研究认为辅助化疗科降低浸润性膀胱癌患者的复发率。对膀胱癌有效的药物有DDP、MTX、GEM、ADM、PTX、IFO、MMC、CTX、VLB、5-FU等。
常见化疗方案如下。
（1）MVP方案
MTX 30mg/m2静脉注射，第1、8天；
VLB 4mg/m2静脉注射，第1、8天；
DDP 70mg/m2静脉滴注，第2天；
每3周重复，共2～4周期。
（2）CAP方案
CTX 650mg/m2静脉注射，第l天；
ADM 50mg/m2静脉注射，第2天；
DDP 70mg/m2静脉滴注，第1天（加水化）；
每3～4周重复。
（3）GP方案
GEM 800mg/m2静脉滴注，第1、8、15天；
DDP 75mg/m2静脉滴注，第1天；
每4周重复。
（4）TC方案
PTX 150mg/m2静脉滴注，第1天；
CBP AUC-5静脉滴注，第1天；
每3周重复。
十、预 后
预后与临床分期、多发性肿瘤、组织学分级及是否有梗阻性尿道病有关。5年生存率T1期为63%、T2期为21%、T3期为10%、T4期为0%。
十一、随 访
任何保留膀胱的手术以后，都应该进行定期膀胱镜随访和尿脱落细胞检查。一般术后2年内，每3个月检查一次膀胱镜；第3、4年每半年检查一次膀胱镜；第5年开始每年复查一次。
（李兆亮 张 敏）