肿瘤的转移

第三节　肿瘤的转移

一、定　义

肿瘤转移（tumor metastasis）指肿瘤细胞脱离原发部位，通过血液循环或淋巴道系统等多种转移途径，到达继发组织或器官得以继续增殖生长，形成与原发肿瘤相同性质的新病灶。这个新病灶即为转移灶，而原来的肿瘤则为原发灶。

肿瘤侵袭是指癌细胞侵犯和破坏周围正常组织，进入循环系统的过程，同时癌细胞在继发组织器官中定位生长也包含侵袭。

肿瘤转移是恶性肿瘤的基本特征和重要标志，是恶性肿瘤的主要致死原因，也是良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别之一。

肿瘤的转移与肿瘤细胞的生物学特性有一定关系，比如有些头颈部肿瘤以局部浸润和复发为主，少有转移，而另外一些如小细胞肺癌、骨肉瘤等则极易发生转移。此外，肿瘤类型的不同，转移途径可不同。通常，癌以淋巴道转移多见，而肉瘤则以血道转移多见。临床上某些肿瘤还具有器官特异性，如神经母细胞瘤易向肝和肾上腺转移，前列腺癌、甲状腺癌则易向骨转移等。

二、肿瘤转移的过程

肿瘤转移是一个多步骤、多因素参与的复杂过程。主要包括：①早期原发癌生长；②肿瘤血管形成；③肿瘤细胞脱落进入基质形成侵袭性生长；④进入脉管系统形成微小癌栓；⑤锚定于特定的继发组织或器官；⑥肿瘤细胞穿出血管进入周围组织形成转移灶；⑦转移灶中的血管生成；⑧免疫逃避。

在原发肿瘤生长的早期，临近组织器官微环境渗透为肿瘤细胞生长提供了所需要的养料。当肿瘤直径达到或超过1～2mm时，微环境渗透提供的营养物质已不能保证肿瘤细胞的生长，此时，相中了提供养料的血管逐步形成。这种有宿主组织血循环形成的毛细血管网最终进入肿瘤组织，整个形成过程是各种血管形成因子和相应的抑制因子相互作用共同调控下进行的。部分肿瘤细胞能分泌一种黏附因子受到抑制的物质，从而增加肿瘤细胞运动能力，使其从原发肿瘤病灶上脱离形成游离细胞。这些脱落细胞可以分泌各种蛋白溶解酶，从而破坏细胞外基质，导致肿瘤细胞突破结缔组织构成的屏障。此时，肿瘤有道形成的毛细血管网也为侵入基质的游离细胞进入循环提供了基本条件。进入血循环的肿瘤细胞在运送过程中大多数被杀死破坏，只有极少数转移倾向极高的细胞相互聚集形成微小癌栓在循环系统中活下来，并随着血液循环和淋巴循环的过程被运送至全身各处。这些癌细胞通过黏附作用特异性的锚定在毛细血管壁上，并穿透管壁逸出血管进入周围组织。这些肿瘤细胞逃避宿主的局部非特异性免疫杀伤作用，在各类生长因子的作用下增殖生长，最终形成性质相同的转移瘤灶。它们中的一些细胞会再次进入循环系统，从而产生二次转移灶。

三、肿瘤转移的类型

目前已知的肿瘤转移类型主要有淋巴道转移、血道转移和种植转移3种。

（一）淋巴道转移（lymphatic metastasis）

是指癌细胞侵入淋巴管，随淋巴液到达局部淋巴结，并且以此为中心生长形成转移瘤的现象。淋巴道转移是肿瘤转移的常见途径，癌多于肉瘤。以淋巴道转移为主要扩散方式的恶性肿瘤有乳腺癌、食道癌、胸腺癌、肾癌、胃癌、恶性黑素瘤等。

恶性肿瘤淋巴道转移的步骤包括：肿瘤细胞脱离原发瘤，侵袭基底膜，在周围间质中浸润生长，进一步与毛细淋巴管内皮细胞粘连，穿过内皮细胞间的暂时裂隙，进入淋巴管，在淋巴管内存活并被转运到达淋巴结后，先在淋巴结的边缘生长，进而累及整个淋巴结，数个转移的区域，淋巴结可呈融合状。(https://www.daowen.com)

淋巴结转移，一般是首先到达距肿瘤最近的一组淋巴结，然后是依次到距离较远者（第二站、三站转移），当肿瘤细胞在每一站浸润生长的同时也向组内邻近的淋巴结扩展，即“瀑布式转移”。除此之外，也可循短路绕过途径中的淋巴结直接向较远的淋巴结转移。临床上称这种转移的方式为“跳跃性的转移”。这些特点增加了肿瘤转移的复杂性，使临床上出现了一些难以寻觅到原发病灶的淋巴结转移癌。

（二）血道转移（hematogenous metastasis）

是指已脱落的癌细胞经过血液系统被带到全身其他部位又发生同样肿瘤的现象。血道转移是肿瘤转移的重要方式之一，血道转移是大多数肉瘤、肝癌、肾癌、甲状腺滤泡癌、恶性黑色素瘤和绒癌的主要转移方式。血道转移最易发生的部位为肝脏和肺脏。

根据全身静脉的分布情况大致经过下述几条途径。

1.体静脉系统　癌细胞首先汇集到上下腔静脉经右心分布到双肺，首先发生肺转移癌。只要是静脉回流入上下腔静脉者都可以经此途径而转移。

2.门静脉系统　主要是消化系统等处的恶性肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉系统而将癌细胞带到肝脏，发生肝转移瘤。故胃肠道的中晚期癌，肝往往是首先发生转移的部位。

3.肺静脉系统　原发于肺脏的或肺转移癌可因侵犯肺静脉和分支，经过左心而转移到全身其他部位。

4.椎静脉系统　又称Batson椎静脉系统，椎静脉系统的特点是无瓣膜。椎静脉系统分布在椎腔内外，伸入椎骨内，向上直达颅脑，向前经过椎间孔与其胸腹腰骶等处的奇静脉属支及体表，包括皮肤、乳房、外生殖器和肋间静脉形成广泛而丰富的侧支吻合；因为这组静脉腔内压力偏低，血流缓慢，所以患者的咳嗽、打喷嚏、屏气等都有可能使胸腹腔的压力暂时升高，此时静脉系统的癌栓，则有可能通过其位于吻合支而逆流入椎静脉系统，或者肿瘤受到过度挤压时，癌细胞可以直接通过椎静脉系进入脊椎或颅腔。因此，即使在肺内还没有转移时，也可以出现颅脑的转移。由此可见，椎静脉系统在肿瘤血道转移中有其特殊的意义。

（三）种植转移（implantation metastasis）

是指肿瘤细胞直接在黏膜、浆膜或其他器官上种植而形成转移病灶的过程。是腹腔、胸腔、颅脑腔脏器恶性肿瘤扩散转移的重要方式之一。

腹膜腔的种植转移是最常见的现象，原发肿瘤最常来源于胃、肠、卵巢等。在胸膜腔，多来自肺，当原发性肺癌或肺转移性癌累及胸膜时，可造成胸膜的种植性转移，如黏膜面的肿瘤的种植转移比较少见。消化道肿瘤虽然多见，肿瘤脱落的机会也较多，但由于消化道内的酸性环境，消化酶的作用，加之消化道的不断蠕动，致使肿瘤细胞难以在消化道黏膜上停留：其他如在呼吸道黏膜上，由于纤毛运动和咳嗽，肿瘤细胞难在黏膜上生长。有些种植转移虽然很罕见，但也应在临床上予以注意，即自身接种或异体接种情况下发生的种植。这是一种特殊类型，如粘有肿瘤细胞的手术器械、手套等可以造成“医源性”自身接种的种植转移，腺癌累及胸壁时，可穿透胸膜形成胸膜腔种植。

上皮表面的种植性转移：口唇癌可以接触种植性转移至对侧口唇黏膜。泌尿道的种植性转移是比较常见的。如肾盂移行细胞癌，可以种植于输尿管或膀胱黏膜，造成多发性肿瘤结节。但也有人认为，这种现象是通过淋巴管的扩散。还有人认为它是多中心发生的，而非种植所致。当然手术创口的癌细胞种植（如乳腺癌）是比较少见的现象，但它是导致局部复发的原因之一。

（李林均　张　军）