肿瘤外科的手术分类

第三节　肿瘤外科的手术分类

根据手术的目的不同，肿瘤手术可以分为以下几类。

一、根治性手术

所谓根治性手术就是手术的目的是力求达到根除疾病的目的。该手术属局部性治疗，能够治愈的病变仍局限于原发组织及所属区域淋巴结；一般而言疾病一旦判断为已广泛播散，除极少情况例外（如某些恶性淋巴瘤），无望治愈。应用术后化疗希望将手术切除原发肿瘤后残存的和远处播散了的微小转移癌灶加以控制，此方法已在许多癌症中心进行广泛地研究，在少数几种肿瘤已获得可喜的进展。

手术范围包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结。肿瘤外科根治术强调两方面内容：①癌瘤的整块切除，即en bloc原则；②区域淋巴结清扫。

癌瘤的整块切除：外科医生在行肿瘤切除时，必须注意判断肿瘤的边界，清楚肿瘤侵犯的范围，在尽量保留器官和组织功能正常的原则下，切出原发灶时，应尽可能切出与肿瘤相连的周围组织，最大限度地预防复发，以达到彻底治愈的目的。总之，在不增加手术合并症的条件下，宜多切不宜少切，一旦局部复发，治愈概率锐减。尤其是胃肠肿瘤，可侵及腹壁或邻近腔器，却无远处转移，连同受累脏器施行联合切除可获治愈。

区域淋巴结清扫：由于癌肿通常多是在向远处扩散之前，首先转移到区域淋巴结，只要它们可能受累，将其切除应属必要。淋巴结清扫是某些肿瘤，如胃、大肠癌典型手术的组成部分，几乎不增加手术合并症。

二、姑息性手术

肿瘤的姑息性手术是指对原发病灶或其转移性病灶的切除达不到根治的目的，而切除肿瘤的目的是防止危害生命及对机体功能的影响，消除某些不能耐受的症状；或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状，目的是提高生存的质量。主要见于下述情况。①姑息性切除：主要用于切除引起大出血或梗阻的消化道肿瘤。②转流手术：如壶腹周围癌引起胆道梗阻，可行胆囊十二指肠或胆囊空肠吻合术，使胆汁绕过梗阻部位直接进入肠道。再如胃癌引起幽门梗阻，肿瘤不能切除，可行胃空肠吻合术。③造瘘术：如食管癌晚期造成食道完全梗阻，为解决病人进食问题，可行经腹壁胃造瘘术。④姑息性将有大出血或剧痛的肉瘤患肢截断。动脉插管化疗（如肝动脉插管治疗肝癌）有时可获得意想不到的效果。

总之，姑息性手术，可缓解患者的症状，提高其生存质量，以至延长生命。

原发肿瘤病灶或其转移性病灶的切除达不到根治的目的；切除肿瘤目的是解除对机体生命和功能的影响，缓解症状，提高生存质量。

对于较大体积的肿瘤，无法达到根治性手术切除，如果能切除大部分肿瘤，就有可能用其他治疗方法控制残留的肿瘤。这种方法减少肿瘤数量，因此称为减量手术或减积手术，手术本身也是姑息性手术。肿瘤的急症情况，如气短、出血、穿孔，继发感染时，需要急症手术。肿瘤压迫脊髓，需切除椎板减压，维持正常生理功能。对内分泌依赖性肿瘤，切除内分泌腺体可使肿瘤退缩或症状缓解，并可减少肿瘤复发。(https://www.daowen.com)

三、预防性手术

某些疾病或先天性病变在发展到一定程度时，可发生恶变，临床上称为癌前病变。对于这些有癌变可能的疾病进行预防性手术切除，可以有效预防肿瘤的发生。临床较常采用的预防性手术有：隐辜患者做睾丸复位术（必要时切除）；先天性多发性结肠息肉患者做结肠切除术；溃疡性结肠炎患者做结肠切除术；口腔、外阴白斑患者做白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺囊性增生且有多项乳癌高危险因素者做乳房切除术。此外，成年人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、结直肠腺瘤等均有潜在的恶性趋势或已属低度恶性的癌瘤，应做比较彻底的预防性切除。

四、诊断性手术

明确诊断，获得准确的病理分期，是肿瘤治疗必不可少的。然而，要有明确的组织学诊断，首先必须获得必要的组织进行病理学检查。为获得检查用的组织样品而进行的手术称为诊断性手术。

常用的诊断性手术有细针吸取、针吸活组织检查、切取活检及切除活检。

1.细针吸取　指采用细针头对可疑的肿块进行穿刺作细胞学检查。其优点是方法简便，正确率可达85%～90%以上。缺点是有一定的假阳性及假阴性，即使很有经验的细胞学家，有时也不能准确区别炎性细胞与肿瘤细胞，因而不能以此作为根治性手术的指征。

2.针吸活组织检查　指用针吸取得组织送病理作组织学检查。一般在局部麻醉下操作，将针头刺入可疑肿块内，然后吸得组织送病理检查，有时可在手术时应用，如探查胰腺有肿块，在不能明确性质时可用此法取得组织作病理检查。其缺点是对某些软组织及骨肿瘤，由于针吸的组织较少，诊断较困难；同时穿刺活检亦有可能促进肿瘤细胞的播散，因而要严格掌握指征。

3.切取活检　指在局部麻醉下切取一小块肿瘤组织作组织学检查以明确诊断。切取活检可用于浅表肿瘤，也可用于深部肿瘤，尤其是骨与软组织肿瘤。活检是决定肿瘤的切除范围的依据，只有先作活检才能准确地决定手术范围。有些内脏肿瘤在治疗前也必须有病理组织学的证实，如果肿瘤较大，不能全部切除，可以采用切取活检。切取活检时必须注意手术切口及进入途径，要考虑到活检切口及进入的间隙必须能在以后手术时一并切除，以免造成肿瘤播散。肢体肿瘤的活检常于止血带的远端进行。活组织检查与第二次手术间隔的时间应越短越好，最好是在有冰冻切片的条件下进行手术，以防肿瘤播散。

4.切除活检　指切除整个肿瘤送病理学检查以明确诊断，常用于较小的肿瘤。其优点是可以作出正确的组织学诊断，如果是良性肿瘤可不必再作进一步的处理，如果是恶性肿瘤，切除活检所引起的损伤较少，可减少医源性播散，因而是一般肿瘤活检的首选方式。常需要在麻醉下进行，切除肿块的边界必须有一些正常组织。当然，和切取活检一样，手术时必须注意适当的手术切口，以免再次手术时困难，同时也要注意术时不要污染手术创面。

5.重建或康复手术　肿瘤外科医生在手术治疗肿瘤时，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善。因此，外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复，这是新医学模式的要求。例如，乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使其功能改善。

（赵海波　车　军）