第一节　肾　癌

第一节　肾　癌

一、概　述

肾脏肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，仅次于膀胱肿瘤，占全部肿瘤的2～3%。发病率死亡率有明显国家差异，欧美国家明显高于亚洲国家。绝大多数为恶性。恶性肿瘤主要有肾细胞癌、肾母细胞瘤、肾盂癌等。

肾细胞癌（简称肾癌）是最常见的肾脏肿瘤，占肾脏肿瘤的80%。男性多于女性男女发病率比例为（3～5）∶1，见于40～70岁。发病率在升高，但死亡率在降低。

二、病　因

病因至今尚不清楚，吸烟和肥胖被认为是肾透明细胞癌发生的危险因素，其他可能还与遗传、病毒、接触放射线、长期接触有害物质（如芳香族碳氢化合、芳香胺、二氧化钍、黄曲霉毒素）等有关。

三、病　理

在肾癌中，透明细胞癌约占80%，其他类型的还有乳头状癌（10%）、嫌色细胞癌（5%）、大嗜酸粒细胞癌（5%）等。

四、临床表现

1.血尿　突然发作无痛性肉眼血尿，可见血条。有时只见有镜下血尿。

2.腰痛　多数为钝痛，是因为肿瘤充胀肾包膜引起。当血块多而引起输尿管梗阻可导致绞痛。

3.肿块　肾肿瘤较大时可经过腹部扪及包块。能触及包块往往属于晚期。

4.肾外表现　约1/3的病人出现，有可能是最早或唯一的表现。①发热：常见，多为持续或间歇性低热，也有高热就诊而发现肾癌。认为是肿瘤坏死、出血或癌致热原所致。手术切除后发热消失。②高血压：瘤体压迫肾血管、自身分泌肾素过多或不明升压物质或瘤体内动静脉瘘等是可能的原因。③精索静脉曲张：见于左侧，平卧不消失，这是由于肿瘤压迫精索内静脉或癌细胞栓塞肾静脉所致。④血沉快：肾癌有发热和血沉快多预后不良。⑤贫血：失血引起。⑥红细胞增多：肾癌分泌红细胞生成素增多。⑦肝功能异常，高钙血症，血癌胚抗原升高。

五、主要检查

1.影像学检查

（1）X线检查：①尿路平片可见肾影不规则增大，腰大肌影像模糊。②肾盂造影分逆行肾盂造影和静脉肾盂造影，表现为肾盂或肾盏受压、变形、拉长或扭转，肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变；有时表现为肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，甚至肾不显影。它是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。③腹主动脉一肾动脉造影片是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。

（2）CT检查肾癌的表现为：①肾实质内肿块，肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。②平扫时透明细胞癌的密度低于肾实质，而颗粒细胞癌的密度略高于正常。③增强扫描后，肿瘤可不同程度地增强，但仍低于正常组织，它们密度差增大，故肿瘤与正常组织的界线更清楚。④由于肿瘤出现的出血、液化、坏死，故肿瘤的中央或边缘处可见密度增强的钙化灶。⑤它能精确了解肾脏肿瘤的大小、范围、有无浸润、周围淋巴情况等，故对肾癌的分期提供依据。

（3）MRI检查：MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，表现为肾癌密度高低不平，信号强度不均和肿块边界不规则，肾癌的T₁比正常肾实质的T₁长，而T₂相同或稍长。MRI具有下列优点，它可获得三轴面的图形，它无CT的伪影，它不需注射造影剂。在显示肿瘤侵犯的范围上优于CT，可用于肾脏肿瘤的术前分期和术后随访。

（4）超声检查：由于超声检查方便低廉、无创伤且对鉴别肾囊肿和肾实质性肿瘤十分准确，故为肾脏肿瘤的重要检查方法之一。

2.实验室检查　包括尿常规、尿细胞学检查，但对肾癌的诊断价值不大。红细胞沉降率、尿乳酸脱氢酶、尿葡萄糖醛酸糖苷酶在肾癌病例中均明显升高

3.病理检查　手术标本送病理检查，以获得组织学诊断。

六、诊　断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊需依靠病理学检查。

七、鉴别诊断

肾癌需与肾囊肿、间叶组织来源的肾肿瘤、Wilms瘤、转移瘤、肾盂癌等相鉴别，超声检查、CT及MRI等影像学检查有助于确诊。

八、分　期

1.TNM分期（UICC 2002）

T——原发肿瘤。

T_x　　不能确定原发肿瘤情况。

T₀　　无原发肿瘤证据。

T₁　　肿瘤直径≤7cm，且局限于肾脏内。

T_1a　 肿瘤直径≤4cm。

T_1b　 肿瘤直径＞4cm但≤7cm。

T₂　　肿瘤直径＞7cm，且局限于肾脏内。

T₃　　肿瘤侵及大静脉或直接侵犯肾上腺或肾周组织但未超出肾周筋膜。

T_3a　 肿瘤侵及肾上腺或肾周组织，但没超出肾周筋膜。

T_3b　 肉眼可见肿瘤侵入肾静脉或横膈膜下的腔静脉内或其管壁。

T_3c　 肉眼可见肿瘤侵入横膈膜上的腔静脉或其管壁。

T₄　　肿瘤直接侵犯超过肾周筋膜。

N——区域淋巴结(https://www.daowen.com)

N_x　　不能评估是否有局部淋巴结转移。

N₀　　无局部淋巴结转移。

N₁　　单个局部淋巴结转移。

N₂　　多个局部淋巴结转移。

M——远处转移。

M_x　　不能评估是否有远处转移。

M₀　　无远处转移。

M₁　　有远处转移。

2.临床分期

Ⅰ期　T₁、N₀、M₀

Ⅱ期　T₂、N₀、M₀

Ⅲ期　T₁、N₁、M₀

　　　T₂、N₁、M₀

　　　T₃、N₁、M₀

　　　T_3a、N₀、M₀

　　　T_3a、N₁、M₀

　　　T_3b、N₀、M₀

　　　T_3b、N₁、M₀

　　　T_3c、N₀、M₀

　　　T_3c、N₁、M₀

Ⅳ期　T₄、N₀、M₀

　　　T₄、N₁、M₀

　　　任何T，N₂、M₀

　　　任何T，任何N、M₁

九、治　疗

（一）治疗原则

根治性手术是治愈肾癌的唯一有效的手段。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者尽可能行根治性手术，术后定期随访，没有证据显示术后辅助治疗具有生存优势。Ⅳ期患者主要采用化疗及免疫治疗为主的全身治疗，但有效率低。复发的病例以生物治疗及化疗为主，配合放射治疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。

（二）治疗方法

1.外科治疗　应行根治性肾切除+区域淋巴结清扫术，切除范围包括肾周筋膜在内的同侧肾周脂肪、肾脏、肾上腺、肾周淋巴结、上段输尿管等。若患者全身情况差不易耐受手术或者因晚期肾癌为缓解症状者，可行单纯性肾切除。对肾癌的转移灶能手术切除者尽量切除，尤其是肺部转移灶。

2.生物治疗　应用干扰素和白介素-2。临床上常用的干扰素有IFN-α2α、IFN-α2β、IFN-γ。免疫治疗主要用于肾癌的综合治疗中，包括肾癌切除术后的免疫辅助治疗、晚期或广泛转移肾癌姑息手术后的免疫治疗、复发肾癌手术不能彻底切除的免疫治疗和不能手术的晚期广泛转移的免疫治疗。如有条件尽可能的切除病灶，更能发挥免疫治疗的作用。

IL-2对肾癌也有一定疗效。1×10⁶U/d肌内注射，每周连续应用5天，6周为1疗程。

3.放射治疗　放射治疗主要作为手术治疗的辅助治疗。术前放射治疗主要适用于肿瘤增长较快，恶性程度高和巨大肾癌患者。放射剂量以40Gy/4周为宜。术后放射治疗适用于Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例，总剂量45～50Gy。此外对于不能切除的晚期肾癌，姑息性放疗可减轻局部疼痛、血尿等症状。

4.激素治疗　由于正常肾组织及肾癌组织均含有孕激素受体及雄激素受体，所以可应用激素治疗肾癌。常用的药物有甲羟孕酮、甲地孕酮、丙酸睾酮、他莫昔芬、雌二醇氮芥（甲羟孕酮0.5g，每日2次；甲地孕酮160mg，每日1次）等，它们对晚期肾癌患者减轻症状以及延长生存时间可能有一定意义。

5.化学治疗　肾癌对化疗药物较为抗拒，目前常用药物有长春碱、长春碱酰胺、丝裂霉素C、羟基脲、博来霉素、多柔比星、氟尿嘧啶、环磷酰胺、顺铂等，单药有效率很低，现多行联合化疗。如MeCCNU 150～200mg口服，第1天；VDS 3mg静脉滴注，每周1次，共7周。

6.靶向治疗　贝伐单抗、索拉菲尼及舒尼替尼已经用于肾癌的治疗，并取得了积极的意义，但费用较为昂贵。

十、预　后

预后与肿瘤分期、病理类型、肿瘤侵及肾周围筋膜或邻近脏器及有无淋巴结转移有关。肾癌经过外科手术切除后，5年生存率为39%～45%，10年生存率为30%～40%。

（蔡晓军　徐官珍）