综合治疗的模式
第二节 综合治疗的模式
肿瘤综合治疗常见的综合模式如下。
1.传统模式（adjuvant chemotherapy/radiotherapy） 术后放化疗，如乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肉瘤。
2.先化疗/放疗后手术（primary chemotherapy/radiotherapy） 保留器官的先化疗及放疗。如骨肉瘤（各期）、头颈部癌（II-III期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）。
3.不能手术的病人先化疗或放疗后手术（adjuvant surgery）如卵巢肿瘤、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、头颈部癌。
4.放化疗同时进行（Ewing氏瘤模式）如尤文瘤、非小细胞肺癌。
5.化放疗加生物及靶向治疗 如非霍奇金淋巴瘤、胃癌、乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈部癌、大肠癌。
一、辅助放化疗
对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌就是成功的例子，有淋巴结转移的病人，应进行预防性照射（如锁骨上和内乳区，同时也需要辅助化疗）。就是没有淋巴结转移的T1、T2病人，如果有播散趋向（如年轻、发展快，病理检查低分化，淋巴管或血管有瘤栓、癌周细胞反应不佳等），也都应给术后化疗，以提高治愈率。各期乳腺癌病人术后进行三苯氧胺治疗，不但可以提高治愈率，而且可以降低对侧发生乳腺癌的机会。正是由于有了综合治疗，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治愈率不但有了提高，而且术后病人的生活质量也有改善。近两年来乳腺癌、肺癌和大肠癌的辅助化内科治疗均有新的发展，使得临床治疗更为规范和具有疗效。
二、术前放化疗
对于局部肿块较大或已有区域性转移的病人可先作内科治疗或放疗，以后再行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移的病人，一个较小的手术与放射综合常可取得良好疗效和较佳的生活质量。例如骨肉瘤尽管可通过截肢局部切除，但多数学者均主张先作术前化疗，以后再手术，这样可使治愈率明显提高。不能手术，甚至已有转移的睾丸和卵巢肿瘤在化疗和/或放疗后手术已证明可以提高治愈率。
三、通过化疗和/或放疗使不能手术的病人变为可以手术
成功的例子已有很多，前已介绍睾丸和卵巢肿瘤。另一个比较突出的例子是小细胞肺癌，国内外众多的经验都说明在化疗后手术能够提高治愈率。这可能是由于：①切除那些耐药的肿瘤细胞，可以减少复发；②在混合癌切除可能存在的其他成分，降低复发机会；③降低放射治疗后放射性肺纤维化。我们相信，随着其他治疗手段疗效的提高，肿瘤外科的基本原则（即对于能彻底切除的患者尽量作根治性切除，其他患者不要贸然手术）将会不断被打破。但会使手术的适应证扩大，手术范围缩小，治愈率提高。
四、放疗和化疗综合
不能手术病人放疗和化疗的安排，多数学者主张最好先作化疗，或化疗与放疗同时进行，因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。但在有些情况下如上腔静脉压、颅内转移和骨转移等，为了尽快缓解病情也可先作放疗。
五、生物治疗与其他治疗相结合(https://www.daowen.com)
由于目前除在个别病例外尚无资料证明生物疗法单用可以治愈晚期癌症，所以多作为辅助应用。这一方面近年来已经有了一定成果。我们应用扶正中药辅助放疗/化疗治疗乳腺癌、子宫颈癌和小细胞肺癌，应用香菇多糖配合化疗治疗晚期胃癌、肾癌，通过生物治疗和氟尿嘧啶治疗，不但可以减少不良反应，而且可以提高远期结果。已知很多抗肿瘤药具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用。此外，还发现很多不属于常用抗肿瘤药也具有诱导凋亡的作用如熊果酸，分化诱导剂如维甲酸类。生物治疗如表11-1。
表11-1 生物反应调节剂在综合治疗中可提高疗效的肿瘤
六、靶向治疗与放化疗的结合
近年来，随着分子生物学技术的提高和从细胞受体和增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识，开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，人们称之为“靶向治疗，targeted therapy”。这些领域包括具有靶向性的表皮生长因子受体（EGFR）阻断剂，针对某些特定细胞标志物的单克隆抗体，针对某些癌基因和癌的细胞遗传学标志的药物，抗肿瘤血管生成的药物，这些药物的单独应用或配合化疗近几年被认为是一大突破。
针对乳腺癌细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体赫赛汀（herceptin）对晚期乳腺癌单用和与常用抗肿瘤药合用的疗效。herceptin和紫杉醇合用使有效率和生存时间提高一倍.此外尚有针对B淋巴细胞表达CD20受体的美罗华（MabThera），针对上皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体西妥昔单抗（C225），针对新生血管受体（VEGF）的单克隆抗体贝伐单抗（avastin）等，不但单用具有一定疗效，和化疗并用的效果更为突出。此外，针对特殊酪氨酸激酶的格列卫（glevic）和针对EGFR的易瑞沙（lressa）等均是小分子合成制剂，由于作用独特和疗效明显均受到广泛重视。已经批准的肿瘤单克隆抗体如表11-2。
表11-2 已经批准的抗肿瘤单克隆抗体
七、高温热疗与其他治疗的结合
1.加热和化疗联合 根据描述温度与化学反应速率关系的阿仑尼乌斯（Arrhenius）公式，加温有利于化疗药物与生物分子的化学反应，从而增加化疗药物的细胞毒性作用，这种特性在烷化剂和铂类制剂中体现得尤为明显。这是由于：全身热疗可扩张肿瘤组织的血管，提高细胞膜的通透性，增加肿瘤组织及细胞内部的化疗药物的浓度；能促进药物与癌细胞DNA的加和作用；能抑制癌细胞膜DNA损伤的修复——主要是消耗肿瘤细胞内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和ATP，从而抑制聚腺苷二磷酸核糖聚合酶对癌细胞膜DNA损伤的修复作用；可减少和逆转肿瘤细胞耐药性的发生。
2.加热与放射治疗联合 热疗可以选择性地对乏氧细胞、细胞周期时相中的S期细胞、酸性环境、放射性后亚致死性损伤和潜在性致死性损伤均有明显杀伤和抑制作用。热疗和放射治疗之间的协同作用，表现在射线可以使肿瘤细胞在较低的温度（＜42℃）作用下被杀灭。同时，热作用也可以使细胞对射线更加敏感，进而降低治愈肿瘤所需要的射线剂量。但是，目前尚未能很好地在技术上解决全身热疗与放疗联合应用的问题，使相关领域的应用研究进展缓慢。
（潘东风 李兆亮）