恶性黑色素瘤
第二十八章 恶性黑色素瘤
一、概 述
恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的人群。我国恶性黑色素瘤的发病率不高。恶性黑色素瘤发病率有逐渐增高的趋势。
二、病 因
1.紫外线照射 多数学者认为紫外线照射与其发生有关。白人的恶性黑色素瘤发病率明显高于黑人，其原因与白人的黑色素细胞易受紫外线伤害而恶变有关。
2.结构不良痣 结构不良痣（dyspeptic nevi，DN）的患者易发生恶变，其主要特征为痣呈杂色，即在粉红色的基础上同时伴有红色、棕褐色或黑色，其直径大于5mm，边界不光整。有DN者常有遗传性黑色素瘤的家族史，与恶性黑色素瘤的发生关系密切。
3.遗传 有家族史。
4.外伤 对一些先前存在的黑痣，某些外伤或不良刺激可促使其恶变。位于会阴、足底等经常受摩擦的部位黑痣有容易发生恶变的事实，均提示外伤与恶性黑色素瘤的发生有一定关系。
5.内分泌 近年来发现恶性黑色素瘤细胞内有雌激素受体蛋白，有报道在病期相似条件下，女性患者的预后比男性好，但绝经期后的妇女即丧失这种优势，说明女性激素对恶性黑色素瘤有一定的影响。内分泌因素对恶性黑色素瘤的发生、发展具有一定的影响，约有12%的恶性黑色素瘤患者雌激素受体呈阳性反应。
6.其他 免疫缺陷或免疫功能减退可能与恶性黑色素瘤的发生有关，人体随年龄的增长其免疫功能逐渐衰退，因此，恶性黑色素瘤多见于中老年。
三、病 理
1.表浅播散型黑色素瘤（SSM）占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%。
2.结节型黑色素瘤（NM）占所有皮肤恶性黑色素瘤的15%～30%。
3.雀斑型黑色素瘤（LMM）较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4%～10%。
4.肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2%～8%。
淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。
四、临床表现
恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的黏膜，故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛，以及消化道黏膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。
五、主要检查
1.组织病理学检查以明确肿瘤病理类型。
2.CT、超声波等影像学检查，有助于确诊肿瘤有无内脏转移。
六、诊 断
详细了解病史、病程、肿瘤的部位、大小、形状、颜色及肿瘤生长的速度，并行全面体格检查及免疫功能等特殊检查。确诊需经组织病理学检查诊断。
七、鉴别诊断
1.普通痣 常呈圆形或卵圆形，将其一分为二，两半对称；边缘规则光滑完整，与周围皮肤分界清楚，颜色为棕黄色、棕色或黑色，恶性黑色素瘤常在棕黄色或棕褐色的基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色等多种色彩；普通痣直径一般都＜5mm。恶性黑色素瘤则为不规则形状，边界参差不齐呈锯齿状，直径常超过5mm。
2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈缓慢生长的圆形结节。镜下见细胞呈多形性，有核分裂，瘤细胞不向表皮浸润，瘤体表面亦不形成溃疡。
3.基底细胞癌 由表皮的基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞的颜色深，无一定排列。癌细胞内可无色素。
4.其他 恶性黑色素瘤还应与其他含有色素的皮肤病损（如老年性色素性疣、硬化性血管瘤、甲下血肿以及色素性基底细胞上皮瘤等）鉴别。与这些疾病相比较，恶性黑色素瘤的病程进展较快，常伴有区域淋巴结肿大。无色素性恶性黑色素瘤表现为无色素沉着的结节样或菜花样块物，有时表现为周围呈虫蚀样的溃疡，常与皮肤癌或软组织肉瘤相混淆，确诊需病理检查。
八、分 期
1.UICC及AJCC（2002年）皮肤恶性黑色素瘤TNM分期标准。
T——原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定。
T0 无原发肿瘤证据。
Tis 原位恶性黑色素瘤。
T1 肿瘤厚度1.0mm，有或无溃疡。
T1a 肿瘤厚度1.0mm及ClarkⅡ或Ⅲ级，无溃疡。
T1b 肿瘤厚度1.0mm及ClarkⅣ或V级，有溃疡。
T2 肿瘤厚度1.01～2.0mm，有或无溃疡。
T2a 肿瘤厚度1.01～2.0mm，无溃疡。
T2b 肿瘤厚度1.01～2.0mm，有溃疡。
T3 肿瘤厚度2.01～4.0mm，有或无溃疡。
T3a 肿瘤厚度2.01～4.0mm，无溃疡。
T3b 肿瘤厚度2.01～4.0mm，有溃疡。
T4 肿瘤厚度2.01～4.0mm，有或无溃疡。
T4a 肿瘤厚度＞4.0mm，无溃疡。
T4b 肿瘤厚度＞4.0mm，有溃疡。
N——局部区域淋巴结
N1 仅1个淋巴结转移。
N1a 镜下发现淋巴结转移。
N1b 临床发现淋巴结转移。
N2 2～3个淋巴结转移，或淋巴引流区域内转移性病灶。
N2a 镜下发现淋巴结转移。
N2b 临床发现淋巴结转移。
N2c 卫星灶或淋巴引流区域内转移，无淋巴结转移。
N3 ≥4个淋巴结转移，转移淋巴结融合成团，淋巴引流区域内转移性病灶或卫星灶伴区域淋巴结转移。
M——远处转移。(https://www.daowen.com)
M1a 皮肤转移、皮下组织转移、或远处淋巴结转移。
M1b 肺转移。
M1c 转移到其他器官，或其他任何部位远处转移伴血清乳酸脱氢酶（LDH）升高。
2.临床分期
0期 Tis、N0、M0
ⅠA期 T1a、N0、M0
ⅠB期 T1b、N0、M0；T2a、N0、M0
ⅡA期 T2b、N0、M0；T3a、N0、M0
ⅡB期 T3b、N0、M0；T4a、N0、M0
ⅡC期 T4b、N0、M0
Ⅲ期 任何T，N1～3、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
病理分期
0期 Tis、N0、M0
ⅠA期 T1a、N0、M0
ⅠB期 T1b、N0、M0；T2a、N0、M0
ⅡA期 T2b、N0、M0；T3a、N0、M0
ⅡB期 T3b、N0、M0；T4a、N0、M0
ⅡC期 T4b、N0、M0
Ⅲ期 任何T、N1～3、M0
ⅢA期 T1～4a、N1a、M0；T1～4a、N2a、M0
ⅢB期 T1～4b、N1a、M0；T1～4b、N2a、M0
T1～4a、N1b、M0
T1～4a、N2b、M0；T1～4a/b、N2c、M0
Ⅲc期 T1～4b、N1b、M0；T1～4b、N2b、M0
任何T、N3、M0
Ⅳ期 任何T，任何N、M1
九、治 疗
（一）治疗原则
治疗恶性黑色素瘤的方法有，外科手术、放射治疗、化疗、免疫治疗等。选择治疗方法取决于原发灶的部位、病灶浸润的深度及范围、淋巴结转移的状况及临床分期的情况来选择不同的治疗方法。
（二）治疗方法
1.手术治疗 一旦确诊黑色素瘤，应尽快手术切除。切除范围应根据肿瘤分类及部位而定。对于原位恶性黑色素瘤，推荐的切除边缘距病灶或活检瘢痕0.5～1cm；对于厚度小于1mm的病灶，也可以接受1cm的边缘；对于厚度1～2mm的病灶，尽可能争取2cm的边缘；对于厚度2～4mm的病灶，建议2～3cm的边缘；对于厚度超过4mm的病灶，建议切除边缘争取3cm。
厚度小于1mm的病灶，很少存在淋巴结转移，不必行区域淋巴结清扫；其余超过1mm厚度的病灶，可以考虑选择性区域淋巴结清扫，尤其随着前哨淋巴结活检的开展，将进一步指导淋巴结清扫的选择；对于临床怀疑淋巴结受侵或者活检证实淋巴结受侵的患者，建议在切除原发灶的同时进行区域淋巴结清扫。
2.放射治疗 除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。放射治疗可用于治疗转移性病灶。
3.化疗 恶性黑色素瘤对化疗药物敏感性欠佳。常用药物有：DTIC、BCNU、HU、DDP、VDS、VLB、VCR等。据报道单独使用DTIC的有效率为20%左右。
DTIC单药方案如下。
DTIC 850mg～1000mg/m2静脉注射，第1天，21天～28天重复；
DTIC 250mg/m2静脉注射，第1～5天，21天重复。
常用联合化疗方案：
（1）DVP方案；
DDP 100mg/m2静脉注射，第1天；
DTIC 250mg/m2静脉注射，第1～5天；
VDS 3mg/m2静脉注射，第1天。
21天重复。
（2）BOTD方案
BLM 25mg/m2静脉注射，第1～4天；
DTIC 200mg/m2静脉注射，第1～5天；
VCR 1mg/m2静脉注射，第1～4天；
CCNU 80mg/m2静脉注射，第1天。
28天重复。
4.免疫治疗 TNFα-2b、IL-2等免疫治疗对部分恶性黑色素瘤患者治疗有效。
十、预 后
原发肿瘤部位、分期、肿瘤浸润深度、性别及年龄等因素影响患者的预后。
（邓守恒 喻雄杰）