第五节　大肠癌

第五节　大肠癌

一、概　述

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一。低位大肠癌（直肠癌）占大肠癌的60%～75%。大肠癌发病率在西欧、北美占恶性肿瘤中的第1、2位。我国大肠癌发病率居第4位，中位发病年龄在45岁左右，男女性别比例为1.2∶1。近年来，我国大肠癌发病率呈上升趋势。

二、病　因

发病因素主要有与环境因素、生活方式和遗传因素有密切关系，是多种因素相互作用的结果。食谱中含高脂肪、高蛋白、少纤维素者及长期饮酒、肥胖、精神压抑者发病率高，患有血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎（Crohn病）者发生率明显增高。

高危人群：有肠道症状者；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；曾患过大肠癌者；大肠癌患者的家庭成员；遗传性非息肉性大肠癌；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克隆（Crohn）氏病；盆腔受过放疗者。

三、病　理

1.大体分型

（1）早期大肠癌分型

1）息肉隆起型（Ⅰ型）。

2）扁平隆起型（Ⅱ型）。

3）扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）。

（2）中晚期期大肠癌分型

1）隆起型（I型）。

2）溃疡型（Ⅱ型）。

3）浸润型（Ⅳ型）　。

2.组织学分型　按恶性度由低到高可分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌（黏液细胞癌）、未分化癌，其他类型有腺鳞状细胞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤。

四、临床表现

大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。

1.大便习惯和性状改变　为本病最早出现的症状，如便血，便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽、肛门坠重、大便变形、变细等。

2.腹痛　多见于右侧大肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部肿块　取决于肿瘤发生部位，多提示为中晚期。

4.直肠肿块　多数患者经直肠指检可发现肿块。

5.全身症状可有贫血、消瘦、发热、乏力、恶液质等。

五、主要检查

1.粪便检查　粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。

2.直肠指诊　简便易行，是早期发现直肠癌的关键性方法。

3.结肠镜检查　是大肠癌确诊的最好方法，可直接观察结肠病变，并可行活检，确定肿瘤类型。

4.钡剂灌肠X线检查　普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊，最好采用气钡双重造影，可提高放射学诊断的正确率，并显示癌肿的部位与范围。

5.CT检查　对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义，对直肠癌复发的诊断较为准确。

6.MRI检查　有较高的分辨率，能清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对于直肠癌术前分期、指导手术有一定意义。

7.血清癌胚抗原（CEA）测定　不具有特异性，但用作定量动态观察，对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意义。

8.其他检查　超声结肠镜可清晰显示结肠肿块范围、大小、深度及周围组织情况，并可分辨肠壁各层的微细结构，检查方法简单，可迅速提供图像，对选择手术方式、术后随访有一定帮助。

9.病理学检查

（1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。

（2）活检标本的病理取材的检查。

六、诊　断

根据病史、症状、体征，结合影像学及结肠镜等检查可对结肠癌作出临床诊断，但细胞学和病理学检查仍是确诊的依据。

1.凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻、大便变扁、便秘、或腹泻与便秘交替出现、腹部不适、便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查。

2.对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。

3.成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能。

4.对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。

5.凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断。

七、鉴别诊断

1.结肠炎性疾病　如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。鉴别的要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

2.直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。

3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，原发于结肠的恶性淋巴瘤，与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

八、分　期

1.TNM国际分期（AJCC，2002）

T——原发肿瘤

T_is　　原位癌。

T₁　　 黏膜及黏膜下。

T₂　　 固有肌层。

T₃　　 浆膜下或肠周组织。

T₄　　 突破浆膜或侵及邻近器官。

N——局部淋巴结

N₀　　 无淋巴结转移。

N₁　　 1～3个淋巴结。

N₂　　 ≥4个淋巴结转移。

M——远处器官转移情况

M₀　　 无转移。

M₁　　 有转移。

临床分期

0期　 T_is、N₀、M₀

Ⅰ期　 T₁、N₀、M₀(https://www.daowen.com)

T₂、N₀、M₀

Ⅱa期　T₃、N₀、M₀

Ⅱb期　T₄、N₀、M₀

Ⅲa期　T_1～2、N₁、M₀

Ⅲb期　T_3～4、N₁、M₀

Ⅲc期　任何T，N₂、M₀

Ⅳ期　 任何T，任何N、M₁

2.Dukes分期

Dukes'A期

（1）病变限于黏膜内或累及黏膜下层。

（2）病变侵及浅肌层。

（3）病变侵入深肌层。

Dukes'B期：病变穿出深肌层，侵及浆膜层、浆膜外或直肠周围组织。

Dukes'C期：病变已发生淋巴结转移。

Dukes'D期：病变伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法全部切除者。

九、治　疗

（一）治疗原则

大肠癌首选手术切除治疗，对于Ⅰ期大肠癌病人经根治性手术治疗后，可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查。对于Ⅱ、Ⅲ期大肠癌应采用根治性手术为主的综合治疗，视具体情况，采用术前放疗或化疗－根治性手术－术后化疗或放疗等治疗。对于Ⅳ期大肠癌应采用姑息性手术治疗，并配合放疗、化疗及中药治疗。对于失去姑息性手术机会的Ⅳ期大肠癌病人应以药物治疗为主。总之，对大肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的综合治疗。

（二）治疗方法

1.外科治疗　大肠癌的手术治疗适应于大肠各个不同部位的肿瘤，需进行完整的瘤体、部分肠段切除以及区域淋巴结清扫。对有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者，全身情况不良未能矫正者，有广泛转移者等不宜手术。

2.放射治疗　由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。

（1）早期直肠癌（T_1～2N₀M₀）的放疗指征：①经腹根治性切除术者，不必行术后放疗；②高龄或合并严重并发症，不能接受手术；③进行保留肛门手术者，如果符合以下条件之一者，需进行术后放疗：T₂以上病变，切缘阳性或近切缘，有病理不良预后因素者。不良预后因素：①肿瘤直径＞4cm，侵犯范围＞40%肠周；②中低分化腺癌；③脉管瘤拴。放疗范围及剂量：全盆腔放疗DT50Gy/5W，腔内放疗5～7Gy/f，1～2次/周。

（2）局部中晚期直肠癌的放疗：治疗对象为T₃、T₄N₀M₀，或任何T、N⁺、M₀（Ⅱ/Ⅲ期）；术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该类患者的标准治疗手段。放疗范围及剂量：全盆腔放疗DT 50Gy/25f/5W。

（3）晚期直肠癌的放疗：不能手术切除的、或复发的直肠癌，进行局部放疗可以缓解症状，提高生存质量，建议行同步放化疗。放疗范围及剂量：全盆腔放DT 50Gy/25f/5W，对于局部病变补量至66～70Gy/33～35f。

3.化学治疗　术后辅助化疗可提高结肠癌术后的生存，但疗效主要体现在淋巴结阳性的Ⅲ期患者，可使其术后的总生存提高5%～10%。Ⅱ期结肠癌的术后辅助治疗尚无定论，对该类患者术后化疗使总生存提高不到5%，但对有不良预后因素者应推荐术后辅助化疗，包括T₄、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目少于12个或切缘不净。

对于无法切除的转移性结直肠癌，化疗具有重要的地位，可延长该类患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法切除的病灶转变为可手术切除。

化疗常用方案如下。

1）“Mayo”方案

5-FU 450mg/m²静脉推注，第1～5天；

CF20mg/m²静脉推注，第1～5天；

每4周重复（第1～2周期），继后每5周重复（第3～6周期）。

2）“de Gramont”方案（每2周重复）

5-FU 400mg/m²静脉推注，第1～2天；

600mg/m²静脉滴注（22小时），第1～2天；

CF　200mg/m²静脉滴注（2小时），第1～2天。

3）Roswell Park改良方案（每8周重复，共4周期）

CF 500mg mg/m²静脉滴注（2小时），每周1次，连续6周；

5-FU 500mg mg/m²静脉推注（在CF开始滴注1小时后），每周1次，连续6周。

4）FOLFIRI方案（2周为一周期）

CPT-11　180mg/m²静脉滴注（90min），第1天

CF200mg/m²静脉滴注2h，第1天

5-FU 400mg/m²静脉推注，第1天；

2400～3000mg/m²持续静注，46小时。

5）FOLFOX4方案

L-OHP 85mg/m²静脉滴注2小时，第1天；

CF200mg/m²静脉滴注2小时，第1、2天；

5-FU 400mg/m²静脉推注，第l、2天；

600mg/m²持续静注22小时，第l～2天；

2周为一周期。

6）卡培他滨单药方案

卡培他滨1250mg/m²　口服，每日2次，第1～14天；

每3周重复。

卡培他滨也可以与CPT-11及奥沙利铂联合使用。

4.生物疗法及靶向治疗

（1）左旋咪唑与化疗合用。

（2）干扰素与化疗合用。

（3）可联合应用靶向治疗药物西妥昔单抗（表皮生长因子受体拮抗剂，首次400mg/m²，1周后改为250mg/（m²·周）；或联合血管内皮生长因子受体单抗（贝伐单抗，5～10mg/kg，每2周1次）。

十、预　后

与临床分期、病理类型、病灶部位、手术水平、辅助治疗等有关。大肠癌根治术后5年生存率48%～55.4%。

十一、预　防

应积极防治大肠癌的前期病变。对于结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，需及早切除病灶。对病程长的溃疡性结肠炎应注意结肠镜随访。应避免高脂肪饮食，多进食含纤维素的食物，注意保持排便通畅。

十二、随　诊

大肠癌病人在治疗后应定期复查，包括胸腔和腹腔的CT及MRI检查，以便早期发现肺部、肝脏或腹腔转移。病人每4～6个月做1次CEA检查，坚持5年。一旦发现CEA再次升高，提示肿瘤复发可能。

（李林均　余建云）