恶性淋巴瘤
第二十五章 恶性淋巴瘤
一、概 述
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，分为两大类霍奇金病（HD）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）。恶性淋巴瘤发病率在我国常见恶性肿瘤中占第八位，每年发病2～4/10万人，发病年龄有两个高峰，20～30和60岁左右，男女之比为2.5∶1。我国淋巴瘤发病年龄较年青 ，NHL多于HD，NHL占恶性淋巴瘤的90%左右。
二、病 因
恶性淋巴瘤发病与病毒感染、免疫抑制、环境因素等有关。
1.病毒感染 病毒是恶性淋巴瘤的致病因素。研究表明，人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关、人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。
2.免疫功能缺陷 恶性淋巴瘤容易发生于免疫功能缺陷的人群。免疫功能抑制的病人包括以下4种。
（1）遗传性免疫缺陷病。
（2）非遗传性免疫缺陷病：如器官移植后长期接受免疫抑制剂治疗的患者，获得性免疫缺陷综合征，艾滋病（AIDS）等。
（3）自身免疫性疾病患者淋巴瘤发病率明显高于一般人群。
（4）物理化学因素 接触某些化学药品及放射线：如细胞毒性化疗药、放疗等。
3.环境因素 环境污染是恶性淋巴瘤发病率增加的危险因素。
三、病 理
病理学将恶性淋巴瘤分为NHL和HL两大类。根据病变的细胞来源、组织学形态、预后等因素，可将这两类恶性淋巴瘤再分为系列亚类。免疫组织化学和流式细胞仪检查肿瘤细胞表面标志物，有利于深入认识恶性淋巴瘤的细胞来源及病理组织学分类。
（一）HL的病理分类
HL的病理学分类已达共识，主要的诊断依据是在反应性非肿瘤性细胞有特征性的R-S细胞及其变型的恶性增生。2000年WHO分类将HL分为两大类，即结节性淋巴细胞为主型HL和典型HL。
1.结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）此型较少见，约占所有HL的5%，发病高峰年龄为30～40岁，男性多见，诊断时大多数病人的病变较局限，生存期相对较长，晚期复发较其他类型多。由于在NLPHL中见大量CD20+的淋巴细胞和组织细胞而缺乏典型的R-S细胞，有学者认为此种类型病变可能应属惰性B细胞NHL。
2.典型HL可分四个亚型
（1）富于淋巴细胞典型HL：约占所有HL的5%。发病高峰年龄在20～40岁，男性多见。
（2）结节硬化型：是最常见的HL类型，占65%～80%。青年女性多见。年龄为15～40岁。常有锁骨上和纵隔的病变。
（3）混合细胞型：占HL总数的20%～35%。好发于成年人。男女比例为2∶1。较多累及腹膜后淋巴结，常有“B”症状。
（4）淋巴细胞削减型：此型较少见，占HL的5%以下。发病的年龄较大，从40～80岁。常有发热盗汗。就诊时病期晚，大多数为III期，IVB病变，有肝脏，脾脏和骨髓的侵犯，而浅表淋巴结的肿大不明显。
（二）NHL的病理学分类
2001年在REAL的基础进行修正和补充的淋巴组织肿瘤WHO分类（2001年）问世。WHO2001年新分类强调了每一亚型是“真正独立的疾病”，除了根据形态学、免疫表型、遗传学特征外，还重视肿瘤原发部位、病因学和结合临床特点。淋巴组织肿瘤WHO分类（2001年）是目前世界上较为科学和合理的分类，但也存在某些不足，如有些亚型有待进一步明确，各亚型分组非有机，较难记忆。
1.淋巴细胞肿瘤WHO新分类（2001）
B细胞
前躯B细胞肿瘤
前躯B细胞淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）
成熟B细胞肿瘤
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）
B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）
淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）
脾边缘区淋巴瘤（SMZL）
毛细胞白血病（HCL）
多发性骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）
黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-淋巴瘤）
结外边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）
滤泡性淋巴瘤（FL）
套细胞淋巴瘤（MCL）
弥漫性大B细胞细胞淋巴瘤（DLBCL）
纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（MLBCL）
血管内大B细胞淋巴瘤（ILBCL）
原发性渗出性淋巴瘤（PSL）
伯基特（Burkitt）淋巴瘤/白血病（BL/L）淋巴瘤样芽肉肿病（LG）
T细胞和NK细胞肿瘤
前躯T细胞肿瘤
前躯T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
T-幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）
T-大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）
侵袭性NK细胞性白血病（ANKCL）
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）
肠病型T细胞淋巴瘤（ETCL）
肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）
中心母细胞性NK细胞淋巴瘤
蕈样肉芽肿/赛塞利综合征（MF/SS）
原发性皮肤间变化大细胞淋巴瘤（C-ALCL）
周围T细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL）
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）
间变性大细胞淋巴瘤（ALXL）
四、临床表现
1.浅表淋巴结肿大 以浅表淋巴结肿大为首发，症状者占60%以上，发生在颈部者占60%～80%，其次为腋下占6%～20%，腹股沟6%～12%。淋巴结肿大常不对称，质韧而有弹性，无疼痛，早期互不相连。
2.咽淋巴环受侵 指鼻咽部、软腭、扁桃体、舌根在内的环状淋巴组织。多见于NHL，HD罕见。表现为扁桃体肿大，口咽或鼻咽肿块，呼吸困难，易侵犯胃及腹膜后淋巴结。
3.纵隔淋巴结及胸部器官受累 上腔静脉阻塞综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液、心包积液。
4.腹腔淋巴结受累 腹痛、腰痛、腹块、大小便困难。也可无症状。消化道黏膜下淋巴组织受累：腹痛、腹泻、肠梗阻、便血、肠穿孔、吸收不良综合征。
5.脾肿大 多见于HD，占1/3，可伴腹腔淋巴结病变。
6.肝大及肝功能异常 多见于晚期病人。
7.骨骼病变 占1%～2%，主要为NHL，最常见于胸椎和腰椎，肋骨和颅骨次之。
8.皮肤病变 特异性病变发生在真皮内，表现为多样化，肿块、结节、浸润性斑块，溃疡、丘疹、斑疹，称为蕈样霉菌病。非特异皮肤病变仅为普通炎症改变，表现为瘙痒、带状疱疹。
9.神经系统病变 头痛、颅内压增高、颅神经瘫痪、癫痫发作、脊髓压迫及截瘫。
10.骨髓侵犯 NHL多见可并发白血病。
11.全身症状 发热、盗汗、体重下降等。
五、主要检查
1.血液学改变 HD常有中度贫血，粒细胞增高，部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓象。很少发现R-S细胞。血沉增速。NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血（Coombs试验阳性）。骨髓侵犯常见。末梢血可出现白血病血象，与急淋白血病很难鉴别。
2.血液生化 血钙增高、血磷降低、血清碱性磷酸酶增高。乳酸脱氢酶升高，提示肿瘤负荷较大，预后差。β2微球蛋白升高，也提示预后较差。
3.淋巴结组织活检 明确诊断需靠病理检查。
4.影像学检查 肝脾、腹膜后B超，可了解是否有肝脾及腹膜后淋巴结肿大受侵，胸部X片或胸部CT可了解是否有肺部、心包受侵及纵隔淋巴结肿大。
5.骨髓穿刺 骨髓是否受侵。
6.PET-CT 对于治疗后复查可通过PET-CT评估疗效及预后判断。
六、诊 断
恶性淋巴瘤的诊断主要根据上述临床表现、影像学检查、病理学的检查结果做出判断。组织病理学检查是确诊恶性淋巴瘤及分型必不可少的方法。针吸细胞学检查有重要参考价值，但应尽可能进行组织病理学检查。恶性淋巴瘤诊断时除确定肿瘤性质外，还应进行临床分期及病理学分型。NHL尤其应注意进行病理学分型检查。
诊断要点如下。
1.表浅淋巴结肿大。
2.影像学检查发现纵隔、腹膜后、盆腔淋巴结肿大或淋巴结外占位性病变。
3.穿刺细胞检查发现恶性淋巴瘤细胞。
4.活检及组织病理学检查证实为恶性淋巴瘤。
七、鉴别诊断
1.感染性淋巴结炎及其他恶性肿瘤淋巴结转移 表浅淋巴结肿大应注意鉴别感染或其他恶性肿瘤淋巴结转移所致。颈淋巴结肿大时，应注意排除细菌性咽炎、病毒性咽炎、传染性单核细胞增多症、经弓形虫病等感染性淋巴结炎，排除鼻咽癌、甲状腺癌等恶性肿瘤颈淋巴结转移。锁骨上区淋巴结肿大应排除原发于胸腔及腹腔的感染或恶性肿瘤性病变。左锁骨上淋巴结肿大主要与腹腔病变有关，右锁骨上淋巴结肿大则主要与胸部病变有关。腹股沟淋巴结肿大应注意排除足真菌感染性淋巴结炎，排除外生殖器及外阴部恶性肿瘤。
2.其他 恶性淋巴瘤出现淋巴结外病变及全身性症状无明显特异性体征，应注意排除感染及其他恶性肿瘤。例如，原发于胃肠的恶性淋巴瘤出现胃肠病变，常常是在手术后病理学检查时才能确诊。
八、分 期
常用的分期（Ann Arbor分期）
Ⅰ期：病变局限于单一淋巴结区（Ⅰ），或单一淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环），或淋巴结外的单一器官或部位（ⅠE）。
Ⅱ期：病变位于膈肌一侧的两个或更多的淋巴结区（Ⅰ）（如纵隔是一个部位，肺门淋巴结如果双侧受侵是两个部位），或伴局限侵犯淋巴结外单个器官或部位（ⅡE）；涉及的解剖部位数目应探明（如Ⅱ2）。
Ⅲ期：膈上下都有淋巴结病变，可同时伴有脾累及，或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累。
Ⅳ期：病变侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝、骨髓等。
NHL国际预后指数 IPI如表25-1。
表25-1 NHL国际预后指数 IPI
九、治 疗
（一）治疗原则
化疗和放疗是恶性淋巴瘤治疗的主要手段，合理制定综合性治疗方案可能提高治疗效果。为制定恰当的治疗方案，治疗前应明确肿瘤的组织学分型及分期，并根据病情初步分析治疗的目的是根治肿瘤还是缓解症状。选择治疗方案时，还应考虑患者对抗肿瘤治疗的耐受性及可能出现的不良反应。恶性淋巴瘤的化疗多采用联合化疗方案。
（二）治疗方法
1.霍奇金淋巴瘤的治疗
（1）早期霍奇金淋巴瘤的治疗：根据预后因素不同，早期HL的治疗采用不同的模式。根据有无预后不良因素分为预后良好组和预后不良组分别进行治疗和研究。临床上，将I～II期HL划分为预后好早期HL和预后不良早期HL，欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）有关预后好和预后不良HL的定义为：预后好—年龄＜50岁、非大纵隔、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR，血沉）＜50且无B症状或有B症状但ESR＜30、病变局限于1～3个部位。预后不良早期HL指具有下列预后不良因素之一：年龄≥50岁、大肿块或大纵隔、无B症状但ESR＞50或有B症状且ESR＞30、≥4个部位受侵。
1）早期预后良好组HL的治疗：联合化疗和受累野的放疗ABVD化疗4周期联合受累野放疗（20～36Gy）。
2）早期预后不良组HL的治疗：化放疗联合是预后不良的Ⅰ/Ⅱ期HL（有以上一个或多个不良预后因素）患者公认的治疗原则，多数学者认为化疗4～6周期后联合受累野放疗（20～36Gy）是理想的治疗选择。对于大纵隔或大肿块患者应采取6周期ABVD方案或Standford V方案联合受累野放疗（20～36Gy）。
3）预后极好型：临床ⅠA期、女性，年龄＜40岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔和大肿块，无其他预后不良因素可考虑单纯放疗。
（2）晚期霍奇金淋巴瘤的治疗
1）晚期HL的化学治疗：晚期HL应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL患者在ABVD方案等有效的化疗达到CR后不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块＞5cm、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT。NCCN建议晚期HL可采用以下三组方案治疗。
ABVD方案6～8周期，4～6周期后复查，若达CR/CRu则再化疗2周期，伴有巨大肿块的患者需行巩固性放疗。(https://www.daowen.com)
Stanford V方案3周期（12周），化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3周内进行，照射部位是原发肿块＞5cm处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy。
增加剂量的BEACOPP方案，在4周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，CR/CRu者行原发肿块＞5cm处的巩固放疗。化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植。
2）晚期HL的放射治疗：晚期HL以化疗为主，化疗后进展或复发的部位多位于原发受累的淋巴结部位或区域，故III-IV期HL化疗后仍有肿瘤残存或疗前为大
纵隔和大肿块者则给予受侵区域20～36Gy照射。
（3）复发和难治霍奇金淋巴瘤的治疗：HL患者经治疗达CR后，约1/3将会复发，复发患者的处理比初治者困难，对复发和难治性患者的解救治疗应依下列情况区别对待。
1）早期HL单纯放疗后复发的解救治疗，早期HL放疗后复发采取联合化疗，方案为ABVD。
2）化疗后复发和难治的HL的解救治疗：联合化疗后复发和难治的HL可分为三种情况，①原发耐药，初始化疗未获CR；②联合化疗后虽获CR，但缓解期＜1年；③联合化疗后获CR，缓解期＞1年。原发耐药者，缓解期不足1年者复发后改用非交叉耐药的新方案；缓解期超过1年者复发后采用原来使用过的方案或交替方案治疗。对于原发耐药和复发后对二线解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT。
（4）HD常用化疗方案。
1）ABVD方案
ADM 25mg/m2静脉注射，第1、15天；
BLM 10mg/m2静脉注射，第1、15天；
VLB 6mg/m2静脉注射，第1、15天；
DTIC 375mg/m2静脉注射，第1～5天；
每4周重复。
2）MOPP方案
NH2 6mg/m2静脉注射，第1、8天；
VCR 1.4mg/m2静脉注射，第1、8天；
PCB 100mg/m2口服，第1～14天；
PDN 40mg/m2口服，第1～14天（仅第1周期和第4周期）；
每4周重复。
3）MOPP/ABVD交替方案：MOPP方案与ABVD方案各一周期交替进行。
4）MOPP/ABV联合方案
NH2 6mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.4mg/m2（最大剂量2mg）静脉注射，第1、8天；
PCB 100mg/m2口服，第1～7天；
PDN 40mg/m2口服，第1～14天；
ADM 25mg/m2静脉注射，第8天；
BLM 10mg/m2静脉注射，第8天；
VLB 6mg/m2静脉注射，第8天；
每4周重复。
5）Stanford V方案
ADM 25mg/m2静脉注射，第1、15天；
VLB 6mg/m2（＞50岁者4mg/m2）静脉注射，第1、15天；
NH2 6mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.4mg/m2（≥50岁者lmg/m2）静脉注射，第8、22天；
BLM 5U/m2静脉注射，第8、22天；
VP-16 60mg/m2静脉注射，第15、16天；
PDN 40mg/m2（第10周起，每隔1天减少10mg）口服，隔日1次；
每4周重复，共3周期。
2.非霍奇金淋巴瘤
（1）低侵袭性（indolent）（低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗：低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期6～7年。
（2）侵袭性（aggressive）（中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗：侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。治疗应争取达到完全缓解，其后给予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。巨大肿块或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可给予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。
（3）高侵袭性（high aggressive）（高度恶性）淋巴瘤：高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。
常见NHL的治疗如下。
（1）Burkitt淋巴瘤：Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予积极的强烈联合化疗：①根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。③加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。④即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。⑤BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可视为治愈；2年无病生存率50%～60%。
（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：无论是I期还是IV期LBL患者，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选Hyper-CVAD。这个方案的特点是采用无交叉耐药的多个药物组成联合方案，并针对LBL细胞增殖分裂快的特点，采用分割并加大CTX的用量；在激素的应用上以地塞米松替代强的松，因地塞米松在中枢神经系统内的半衰期较强的松长，可以更好的预防中枢神经系统的受侵或复发，同时体外实验显示地塞米松对淋巴细胞的毒性比强的松大几倍～十几倍；而大剂量的MTX，Ara-C可以更有效、更快速的杀伤肿瘤细胞，使患者尽快地达到完全缓解，从而避免耐药细胞的产生，降低复发率，同时又加强预防了中枢神经系统的受侵或复发。完全缓解后需给予巩固化疗及维持化疗。成人治疗5年生存率30%～40%。高危患者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT）。
（3）弥漫大B细胞淋巴瘤 （DLBCL）
1）局限期DLBCL的治疗：局限期一般是指I期（有或无伴大肿块者）和II期（无大肿块者）。II期有大肿块的患者预后与III、IV期者相似，因此被归入晚期，应按晚期患者进行治疗。
对于Ⅰ/Ⅱ期患者，如果无不良预后因素（不良预后因素定义为LDH增高，II期、年龄大于60岁、ECOG评分≥2）且无大肿块，可用R-CHOP 3～4个周期联合受累野放疗（40～45Gy）；这部分患者如果禁忌放疗，可行R-CHOP 6～8周期；而如果存在不良预后因素且无大肿物，用R-CHOP方案6～8个周期（联合或不联合受累野放疗均可），或用R-CHOP 3周期联合受累野放疗。对于有大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者，应给予R-CHOP方案6～8个周期并联合受累野放疗。
另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。
2）晚期患者的一线治疗：对于有大肿物的II期患者，给予6～8周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT 30～40Gy；对于IPI 0～1的III、IV期患者，给予R-CHOP 方案化疗6～8周期。对于IPI ≥2的患者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究（包括高剂量治疗），不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗 6～8周期。
另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。
3）晚期患者的解救治疗：DLBCL的解救方案有：MINE （Mesna/IFO/MIT/VP-16）、DHAP （DXM/Ara-C/DDP）ESHAP （VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP）、MINE-ESHAP （Mesna/IFO/MIT/VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP）、DICE （DXM/IFO/DDP/VP-16）、ICE （IFO/CBP/VP-16）、EPOCH （VP-16/PDN/VCR/CTX/ADM）、mini-BEAM （BCNU/VP-16/Ara-C/Mel）等。这些方案或是使用与初程治疗无交叉耐药的药物如DDP、CBP、VP-16、IFO、Ara-C等，或是采用持续静脉滴注的给药方式，RR率约为20～80%，CR率多数在20～30%之间，但CR往往是短期的，长期无病生存的患者不足10%。因此，对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，适合行高剂量治疗的患者，先用解救方案（既往未接受过含利妥昔单抗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案）诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗的患者，可进行临床研究或个体化治疗。
（4）滤泡淋巴瘤（FL）：根据中心母细胞的数量分为3级，1～2级滤泡淋巴瘤的治疗策略如下：
Ⅰ～Ⅱ期：早期可以被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段。可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量30～40Gy，15年无进展生存率66%，大多数复发出现在放疗野外，常常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，系列临床研究显示可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。
Ⅲ～Ⅳ期：无症状患者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，化疗选择包括单药化疗瘤可宁或环磷酰胺加或不加强的松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合治疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率；每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效率47%，有效或稳定患者每半年给予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，总有效率提高至73%，其中CR率37%，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。
3级滤泡淋巴瘤的治疗策略与弥漫性大B细胞淋巴瘤相同，Ⅰ～Ⅱ期以综合治疗为主，CHOP方案化疗3～4周期后行受累野放射治疗。
（5）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻腔型：鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒，后者完全缓解率较低。多数研究表明，化疗加入放疗并未显著改善早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生存率，综合治疗或单纯放疗的疗效优于单纯化疗。放射治疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。
治疗建议：局限IE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔IE期和IIE期建议放疗后巩固性化疗。Ⅲ/Ⅳ期应以化疗以主，必要时辅以放疗。
照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限IE期），射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛IE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。IIE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射剂量DT50～55Gy，预防照射剂量40～45Gy。
（6）结外黏膜相关淋巴瘤（MALT）：MALT淋巴瘤平均起病年龄57～59岁，男女比例相近。MALT淋巴瘤起源于结外，易累及黏膜上皮，最常见的侵犯部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45～56%；较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。虽然可以侵犯局部引流淋巴结，MALT淋巴瘤还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛，消化不良；B症状如发热，消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。
对于早期病人（ⅠE期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（ⅠE期，Ⅱ期），也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（30～35Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌证，可选用利妥昔单抗，3个月后应行内镜检查评价疗效，随访。晚期病人（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，特殊情况可局部放疗。
NHL常用联合化疗方案如下。
1）CHOP方案
CTX 750mg/m2静脉注射，第1天；
ADM 50mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.4mg/m2（不超过2mg）静脉注射，第1天；
PDN 100mg口服，第1～5天；
每3周重复。
2）COP方案
CTX 400～600mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.4mg/m2（不超过2mg），静脉注射，第1天；
PDN 100mg口服，第1～5天；
每3周重复。
3）BACOP方案
BLM 10mg/m2静脉注射，第15、22天；
ADM 25mg/m2静脉注射，第1、8天；
CTX 650mg/m2静脉注射，第1、8天；
VCR 1.4mg/m2静脉注射，第1、8天；
PDN 60mg/m2口服，第15～28天；
每4周重复。
4）COMLA方案
CTX 1500mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 1.4mg/m2静脉注射，第1、8、15天；
MTX 120mg/m2静脉注射，第22、29、36、43、50、57、64、71天；
CF 25mg 口服，每6小时1次，连用4天（MTX用药后24小时开始）；
Ara-C 300mg/m2静脉注射，第22、29、36、43、50、57、64、71天；
每91天重复。
5）COPP方案
CTX 600mg/m2静脉注射，第1、8天；
VCR 1.4mg/m2静脉注射，第1、8天（每次不超过2mg）；
PCZ 100mg/m2口服，第1～10天；
PDN 100mg口服，第1～5天；
每4周重复。
6）ProMACE/CytaBOM方案
CTX 650mg/m2静脉注射，第1天；
ADM 25mg/m2静脉注射，第1天；
VP-16 120mg/m2静脉注射，第1天；
PDN 60mg/m2静脉注射，第1～14天；
Ara-C 300mg/m2静脉注射，第8天；
BLM 5mg/m2肌内注射，第8天；
VCR 1.4mg/m2静脉注射，第8天；
MTX 120mg/m2静脉注射，第8天；
CF 25mg 口服，每6小时1次，连用4天（MTX用药后24小时开始）；
每3周重复。
十、预 后
HD是可治愈的肿瘤之一，预后与组织类型及临床分期紧密相关：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%；而淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅 为27.4%。NHL的预后，病理类型较为重要:弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61%，弥漫性淋巴细胞分化差，6年生存率为42%，淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为 30%。影响淋巴瘤预后的因素有一般状况、性别（女性好于男性）、病理类型、分期、首发部位、有无巨大肿块、全身症状、初次治疗时的年龄及首次治疗情况。
十一、随 访
恶性淋巴瘤治疗达完全缓解后仍需长期定期随诊。随诊时间每月1次，每2个月1次，每3 个月1次，各连续3次；继后每半年1次，连续7次；再继后每年1次，长期随诊。如在随诊间隔期出现任何不适，应及时就诊。恶性淋巴瘤随诊应仔细进行体格检查，尤其应注意检查表浅淋巴结、肝、脾等部位，并定期进行X线及超声波等影像学检查，进行血液及免疫功能指标的检查。
（邓守恒 潘东风 程正红）