第四节　甲状腺癌

第四节　甲状腺癌

一、概　述

甲状腺癌（thyroid cancer）在全身恶性肿瘤所占的比例约为1%左右，但在头颈部中为最常见的恶性肿瘤之一。发病率女性多于男性，发病年龄高峰大多在20～40岁之间，50岁以后发病率明显下降。甲状腺癌的病因仍不明确，可能与放射线及地方性甲状腺肿等有关。甲状腺癌病例可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌等四类。其中，乳头状腺癌多见，约占70%；滤泡状腺癌其次，占15%～20%；髓样癌及未分化癌最少，各约占5%。甲状腺癌的由于病理类型、年龄、临床分期不同其预后差异很大，分化好的乳头状、滤泡状腺癌发展相对缓慢，即使发生远处转移生存期也可很长；未分化甲状腺癌发病迅速，多数在1年内死亡。

二、病　因

1.电离辐射　放射线致癌几乎均产生于头颈部X线外照射之后，被照射的小儿年龄愈幼发生癌的危险性愈高。

2.缺碘　缺碘区甲状腺癌发病率较高。

3.内分泌因素　垂体后叶释放的促甲状腺素（TSH）是甲状腺癌发生的促进因子。

4.部分甲状腺增生性疾病、甲状腺瘤偶尔可发生癌变。

三、病　理

甲状腺癌的病理诊断及分类尚存在分歧，但目前国内外多将原发性甲状腺癌分为4类。

1.乳头状癌　是一种分化好的甲状腺癌，癌组织由乳头状结构组成，最多见，占甲状腺癌的59.9%～89%，发展缓慢，病程长，预后好。

2.滤泡癌　以滤泡状结构为其病理组织学特征，目前将嗜酸性细胞癌也归于此类。占甲状腺癌的11.6%～15%，病程长，生长缓慢，预后较好。

3.髓样癌　发生于甲状腺滤泡旁细胞，亦称C细胞的恶性肿瘤，较少见，占甲状腺癌的3%～10%。

4.未分化癌　包括大细胞癌、小细胞癌和其他类型癌，如鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳头状癌、滤泡癌等。此型占甲状腺癌的5%～14%，发展快、预后极差。

四、主要检查

（一）X线影像学检查

常规X线检查多用于甲状腺乳头状癌原发肿瘤较大时了解其与气管的关系；胸片或骨骼摄片可以发现远处转移病灶；钡餐检查可以了解是否有食管受侵。

（二）CT、MRI检查

可清楚显示甲状腺与肿瘤的关系，了解肿瘤包膜外受侵、颈部淋巴结及上纵隔淋巴结的转移情况。

（三）颈部超声

可以精确的判断肿块为实性还是囊性，是否位于甲状腺内，测定结节的数目和大小，检测颈部肿大的淋巴结。也可以在超声引导下进行细针穿刺术。

（四）甲状腺核素显像

甲状腺静态成像根据甲状腺结节吸取核素的多少，将其分为3种或4种。①热结节：成像图上放射性明显高于正常甲状腺组织，多见于功能自主性腺瘤。但近年有报告热结节为恶性肿瘤者。②温结节：在成像图上，结节的放射性接近正常甲状腺组织，多为腺瘤，少数亦可为癌。③凉（冷）结节：成像图上结节部位的放射性明显低于正常甲状腺组织，常见于甲状腺癌，但腺瘤、囊肿等良性病变亦有显示冷结节者。

（五）实验室检查

可通过血液T₃、T₄检查了解甲状腺内分泌功能。分化好的甲状腺癌TG常有升高，而髓样癌的降钙素常常升高。甲状腺球蛋白（TGB）测定，有助于监测甲状腺癌术后有无复发或转移。

（六）细针穿刺细胞学检查

细针穿刺吸取细胞学检查是术前诊断甲状腺乳头状癌最直接、简便的方法，由于其能直接获得肿瘤细胞，通过细胞病理学的检查方法根据肿瘤细胞的形态特征能准确地做出诊断，此项技术已在国内外相当多的医疗机构得以广泛应用，加上辅助超声引导穿刺的技术，对甲状腺乳头状癌诊断的准确率可达到90%以上，与术中冰冻切片检查结果相当。而且当同时伴有颈部淋巴结肿大时，细针穿刺检查还能术前鉴别有无淋巴结转移，对临床治疗有重要的参考价值。

五、临床表现

甲状腺癌的患者通常因为甲状腺肿物或/和颈部包块而就诊，颈部肿物可随吞咽上下，质地较硬，边界不清，可有压痛，肿物生长较快，可伴有局部疼痛；肿瘤向外侵犯还可出现声音嘶哑、呼吸困难等症状；少数病人也可以出现肺转移、骨转移的症状为首发临床表现。

1.症状

（1）颈前肿物缓慢或迅速增大。

（2）音哑、呼吸困难等压迫症状。

（3）颈前肿物伴腹泻或阵发性高血压。

2.体征

（1）甲状腺结节：多呈单发，质地偏硬，不光滑，活动受限或固定。

（2）颈淋巴结肿大：多为单侧，常为颈中、下部及锁骨上淋巴结肿大。

六、诊　断

根据病人的临床表现及辅助检查而做出诊断。对发现有甲状腺结节的病人，甲状腺扫描癌“冷结节”，但多数“冷”结节也可以为良性囊肿；超声波检查可以鉴别结节为实性或囊性，现已作为甲状腺肿物的首选诊断方法；细针穿刺活检（FNA）已广泛用于诊断甲状腺结节。甲状腺髓样癌分泌降钙素，可以作为检查有无肿瘤残余或复发的标志物。

七、鉴别诊断

甲状腺癌需与甲状腺腺瘤、甲状腺炎、结节型甲状腺肿等相鉴别。

1.腺瘤　多为单发结节，偶然发现，生长缓慢，肿物边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下活动，以女性多见。

2.亚急性甲状腺炎　由病毒引起，起病急，常有上呼吸道感染史，伴轻度发热及全身症状。甲状腺可及单侧单发结节，肿物韧实，常较硬，结节不平，一般均有压痛。

3.结节性甲状腺肿　多见于地方性甲状腺肿地区，病程较长。初为双侧甲状腺弥漫性肿大，逐渐出现结节，大小不一，常为多发，质韧或较软，表面光滑，随吞咽上下活动。

4.淋巴性甲状腺肿　为自身免疫性疾病，多发生于中年女性。表现为慢性进行性双侧甲状腺对称性整体肿大，较硬韧，可触及稍隆起的结节，边界清楚，与周围组织无粘连。

八、分　期

AJCC（2002）TNM分期

T——原发肿瘤

T_x　　原发肿瘤无法评估。

T₀　　无原发肿瘤证据。(https://www.daowen.com)

T₁　　肿瘤的最大直径≤2cm，局限于甲状腺内。

T₂　　肿瘤的最大直径＞2cm，但≤4cm，局限于甲状腺内。

T₃　　肿瘤的最大直径＞4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯（如胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）。

T_4a　 肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经。

T_4b　 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管。

所有的未分化属T₄期

N——区域淋巴结（包括：颈前、颈侧和上纵隔淋巴结）

N_x　　 区域淋巴结无法评估。

N₀　　 无区域淋巴结转移。

N₁　　 区域淋巴结转移。

N_1a　　Ⅵ组转移（气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结）。

N_1b　　转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。

M——远处转移

M_x　　 远处转移无法评估。

M₀　　 无远处转移。

M₁　　 有远处转移。

乳头状癌或滤泡癌或髓样癌

Ⅰ期　　T₁、N₀、M₀

Ⅱ期　　T₂、N₀、M₀

Ⅲ期　　T₃、N₀、M₀ ；T_1～3、N_1a、M₀

ⅣA期 　T_4a、N₀、M₀；T_4a、N_1a、M₀；T_1～4a、N_1b、M₀

ⅣB期 　T_4b，任何N、M₀

ⅣC期　 任何T，任何N、M₁

间变癌（未分化癌）

ⅣA期 　T_4a，任何N、M₀

ⅣB期 　T_4b，任何N、M₀

ⅣC期 　任何T，任何N、M₁

九、治　疗

（一）治疗原则

甲状腺癌除未分化癌外，对放疗和化疗均不敏感，治疗主要采取手术治疗或/和131I治疗。不论病理类型如何，只要有指征就应尽可能地手术切除。可采用腺叶加峡部切除术加中心区淋巴结清扫，乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后应服用甲状腺素。已经有远处转移的乳头状腺癌和滤泡状腺癌可行全甲状腺切除后行同位素治疗。已经有淋巴结转移的应行颈部淋巴结清扫，对于N₀的患者可以观察。单纯放疗对甲状腺癌患者不作为首选，术后有残存癌者，应加术后放疗。化疗主要被用于未分化癌的治疗，也可将其作为部分复发性分化较差的甲状腺分化性癌或髓样癌的术前辅助治疗。

（二）治疗方法

1.手术治疗　如已确诊为甲状腺癌，且无手术禁忌证时，应及时对原发灶及颈转移灶予以切除，力求根治肿瘤。

（1）原发癌的手术治疗　根据原发癌的侵犯部位和范围选用以下手术方式：①肿瘤局部切除术。②全或近全甲状腺切除术。③患侧腺叶合并峡部切除术。

（2）颈淋巴结转移癌的手术治疗　①颈淋巴结阳性，可选择传统性颈淋巴结清除术或功能性颈淋巴结清除术。②颈淋巴结阴性，是否施行颈淋巴结清除术意见不一。

2.放射治疗　分化型甲状腺癌对放射治疗不敏感，而且甲状腺的邻近组织，如甲状软骨、气管、脊髓等对放射耐受性低，一般不宜采用，亦不做术后的常规辅助治疗，但对以下情况需考虑放疗。

（1）术中肯定局部有残存癌。

（2）未分化癌不能手术者。

（3）局部骨转移引起的疼痛。

3.¹³¹I治疗　主要用于治疗甲状腺癌的远处转移。治疗前应先行甲状腺全或次全切除，以增强转移癌对碘的摄取。不同组织类型肿瘤吸碘不同，滤泡癌吸碘较多，其次为乳头状癌和髓样癌，未分化癌几乎不吸碘。用药量意见不一，对晚期广泛转移，身体状况欠佳者，多主张小剂量多次给药，每次15～30mCi，每隔4～5天给药1次。总剂量视病情及个体情况而异，一般控制原发灶残留剂量为100mCi，控制肺转移灶200mCi为宜。另有主张一次大剂量法，一次给予75～150mCi甚至200mCi，半年后视病情可考虑重复给予。适用于转移较少，而且全身情况较好者。

4.内分泌治疗　分化型甲状腺癌是内分泌依赖性肿瘤。甲状腺素可抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起抑制作用。服用甲状腺素是分化型甲状腺癌术后常规的辅助疗法及晚期患者的姑息性治疗手段。用法为甲状腺素片40～60mg，每日3次，可长期服用。

5.化疗　甲状腺癌对化疗敏感性差。化疗主要用于不可手术或远处转移的晚期癌，常用药物为多柔比星及顺铂等。

十、预　后

影响甲状腺癌预后的因素很多，如分期、病理类型、年龄等。乳头状和滤泡状甲状腺癌预后较好，未分化癌的预后最差。乳头状腺癌的5年生存率为80%～90%，滤泡癌的为50%～70%，髓样癌的为30%～40%，而未分化癌的为5%～15%。

十一、预　防

甲状腺癌的危险因素包括放射线损伤、良性病变的癌变、遗传因素等。缺碘和其他致甲状腺癌物质也有不同的作用机制，因此避免甲状腺辐射、正常的碘摄取是预防的关键。对甲状腺肿物应尽早进行诊治。

十二、随　诊

甲状腺癌治疗后应定期随诊，检查内容包括常规体检、胸部X线检查、甲状腺放射性核素检查以及TGB测定。

（俞远东　李桂玉）