肿瘤临床诊断技术

第二节　肿瘤临床诊断技术

肿瘤诊断（tumor diagnosis）技术包括影像学检查术、内窥镜检查术和肿瘤标志物检查及病理诊断等技术。其中最重要的是病理诊断技术，包括细胞学和组织病理学诊断，它是一种定性诊断技术，能够确定肿瘤的性质（良恶性、组织学分类、恶性程度等）以及判断肿瘤的预后和疗效等。病理诊断是目前肿瘤诊断最为可靠的方法之一。

一、影像学诊断

包括X线照片、计算机X射线体层摄影（CT技术）、磁共振成像（MRI）、超声波技术、放射性药物显像、放射免疫显像（RII）等。

二、内窥镜检查

内窥镜检查可及时发现受检器官、腔道肿瘤，特别是早期癌症和息肉病变，异型增生以及溃疡癌变。包括食管、气管、胸腔、纵膈、腹腔、子宫、膀胱、结直肠等检查。常用内窥镜有：食管镜、支气管镜、纵隔镜、肠镜、胃镜、膀胱镜及腹腔镜等。

三、肿瘤标记物

肿瘤标记物（tumor marker）是肿瘤细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素等代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。肿瘤标记物在临床上主要用于对原发肿瘤的发现、肿瘤高危人群的筛选、良性和恶性肿瘤的鉴别诊断、肿瘤发展程度的判断肿瘤治疗效果的观察和评价以及肿瘤复发和预后的预测等。

常见肿瘤标记物的检查及其临床意义。

（一）蛋白质类肿瘤标记物

1.甲胎蛋白（AFP）

（1）原发肝癌80%以上的AFP＞400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像学6～12个月出现异常，为肝癌的早期诊断提供重要依据，建议肝硬化患者定期复查AFP。

（2）卵巢内胚窦癌、畸胎瘤、睾丸癌、腹膜后肿瘤、胃癌等伴肝转移者，AFP可升高。

2.癌胚抗原（CEA）是一种主要存在于结、直肠癌组织和胚胎细胞上的糖蛋白抗原，健康正常人血清中CEA浓度小于2.5mg。

（1）CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。

（2）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高。

（3）癌症越晚期，CEA越高，阳性率越高；腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高。

（4）正常人吸烟者CEA升高。

（5）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。

3.本周蛋白（Bence-jones protein BJP）是游离的免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，即本周蛋白尿。酸性尿加热至40～60℃时发生凝固，90～100℃时可再溶解，当温度降低至56℃左右，又可重新凝固，故又称凝溶蛋白。本周蛋白是多发性骨髓瘤的典型标志物，慢性骨髓瘤、骨肉瘤也可能引起本周蛋白阳性，巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性也会呈阳性，健康人们中，本周蛋白为阴性。

（二）糖类肿瘤标志物

1.糖类抗原125（CA125）是卵巢癌相关抗原，对卵巢上皮腺癌有重要诊断价值，是卵巢癌最敏感的指标，且特异性高。正常人血清CA125＜35μg/ml。

（1）卵巢癌血清CA125升高，阳性率61.4%；治疗有效CA125下降；复发CA125升高先于症状，CA125是判断疗效和复发的良好指标。

（2）其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率：如宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结/直肠癌34%，乳腺癌40%。

（3）在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高。

（4）早期妊娠，也有CA125升高。

2.糖类抗原15-3（CA15-3）是一种乳腺癌相关抗原。正常人血清CA15-3＜30μg/ml。

（1）乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性可达到70%～80%。

（2）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。(https://www.daowen.com)

（3）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般＜10%。

3.糖类抗原19-9（CA19-9）血清CA19-9阳性临界值为37μg/ml

（1）胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。

（2）胃癌、结/直肠癌、肝癌的CA19-9阳性率也较高，可达50%以上。

（3）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：如乳腺癌、卵巢癌、肺癌等。

（4）某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等。

4.糖类抗原72-4（CA72-4）是胃癌的最佳肿瘤标志物之一

（1）胃癌的阳性率65%～70%，有转移者更高。

（2）结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。

5.前列腺特异抗原（PSA）PSA是目前广泛应用于前列腺癌的肿瘤标志物。良性前列腺增生症（BPH）时，血清PSA可增高；在前列腺癌诊断中的敏感性和特异性仍有待提高。虽然妇女没有前列腺器官，PSA也存在于几种女性组织和体液中，具有临床应用价值。PSA阳性乳腺癌患者治愈率较高。乳头溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危险性。

（1）前列腺癌血清PSA升高，阳性率在50%～80%。

（2）前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血清PSA升高；良性前列腺增生血清中游离PSA的比例是显著增高的。

（3）PSA水平随年龄的增加而增加，一般以每年0.04μg/L的速度递增。

（4）PSA水平与前列腺的体积有关，但两者并不具有相关性。

（5）有关前列腺损伤的各种检查均可引起PSA的明显升高，因此检测PSA时一定在前列腺各种检查之前抽血。

（三）酶类肿瘤标记物

1.神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）存在于神经组织和神经内分泌组织中。它在小细胞肺癌和神经母细胞瘤中过量的表达而作为肿瘤标记物。正常人血清上限值15ng/ml。

（1）小细胞肺癌患者（SCLC）血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%～90%，而NSCLC患者并无明显增高，故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断。血清NSE水平与SCLC的临床分期呈正相关，因此，血清NSE检测对SCLC的监测病情、疗效评价及预测复发具有重要的临床价值。

（2）神经母细胞瘤，NSE阳性率可达96%～100%，其测定值明显增高，血清NSE水平与病期及预后相关。测定血清NSE对该类肿瘤的早期诊断及预后判断具有较高的临床价值。

（3）血清NSE增高还可见于少数NSCLC、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等。

2.碱性磷酸酶（alkaline phosphatase　ALP）血清ALP总活力测定对肝及骨骼系统疾病的诊断具有一定的临床价值。骨原发恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移及肝癌的ALP常明显升高。甲状旁腺癌及活动性精原细胞瘤患者ALP也可升高。

3.乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase　LDH）是一种糖酵解酶。该酶存在于所有动物的组织中，在肝脏中活性最高，其次为心脏、骨骼肌、肾脏。血清LDH的正常参考范围为110～250U/L，恶性肿瘤患者血清LDH的水平明显升高，常见于原发性卵巢癌。LDH对判断恶性淋巴瘤的预后有参考价值，当LDH明显升高者往往提示患者预后较差。

（四）激素类肿瘤标志物

人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin　HCG）　是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成。血人绒毛膜促性腺激素的正常值＜10μg/L。葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者尿中HCG显著升高，可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断如妊娠12周以前1∶500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1∶250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。1∶100～1∶500稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价值，如男性尿中HCG升高，要考虑睾丸肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位HCG瘤等。滋养层细胞肿瘤患者术后3周后尿HCG应＜50 IU/L，8～12周呈阴性；如HCG不下降或不转阴，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查。

四、病理学诊断

1.细胞学诊断　主要是手机胃液、痰液、胸水、腹水、尿液和引导分泌物离心沉淀涂片或直接涂片，用特殊染色法在显微镜下找癌细胞。此法具有简便、安全、准确、迅速和经济等特点。

2.组织学检查　为了明确病理组织学诊断，首先获得必要地组织做检查。常用的方法有：咬取活检、切取活检、切除活检、针刺活检、刮取活检。

（蔡晓军　袁仕伟）