恶性胸腔积液

第四节　恶性胸腔积液

恶性胸腔积液（Malignant pleural effusion，MPE）指的是恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤引起的液体积聚在胸膜腔内，是晚期癌症患者的一种临床表现。MPE约占全部胸腔积液的25%～53%。患者出现恶性胸腔积液往往提示预后不良。

一、病　因

除脑肿瘤以外的所有恶性肿瘤几乎都可引起癌性胸腔积液。引起MPE常见的恶性肿瘤依次为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，占恶性胸腔积液的75%，其余的25%可由消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、胸膜间皮瘤、肉瘤等引起。MPE的发病机制如下。

1.胸膜壁层间皮细胞间的小孔与淋巴管的交通被肿瘤直接阻塞，导致淋巴回流受阻。

2.癌症转移到纵隔淋巴结，使其肿大导致淋巴回流受阻。

3.原发性或继发性肿瘤及伴随炎症可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，液体渗出增多。

4.胸膜癌肿脱落到胸液中的癌细胞亦可通过刺激胸膜产生的炎症反应使胸液生成增多。

5.肿瘤转移灶可能分泌血管活性物质，从而改变胸膜通透性。

二、临床表现

大量胸腔积液对肺部产生机械性压迫，从而使肺容量减少致肺不张和肺部感染，产生呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、消瘦、乏力等症状。

三、检　查

胸部X线检查、超声波检查、CT、MRI等可明确胸腔积液量和胸腔引流后的占位病变。MPE几乎全是渗出性积液，具有以下特征：①胸水生长迅速，量大。②外观呈血性，若红细胞计数＞l×l0¹⁰/L，对诊断有较大帮助。③胸水LDH与血清LDH之比大于0.6。④胸水白细胞计数＞3×l0⁹/L，胸水PH值和糖值正常或降低。⑤腺苷脱氨酶（ADA）小于40，MPE可能性大，大于50则结核性胸腔积液可能性大。⑥胸水CEA升高。(https://www.daowen.com)

四、治　疗

（一）治疗原则

治疗原则是控制原发肿瘤同时局部治疗。

（二）治疗方法

1.全身化疗　一旦胸水形成，患者即失去手术治愈机会，因此，全身化疗是一种有效的治疗方法，特别对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌等更加有效。全身化疗方案的选择，取决于肿瘤的病理类型。

2.胸腔积液引流　胸腔穿刺术是MPE诊断及处理的必要条件。单纯胸腔穿刺引流适合于身体虚弱、急需缓解呼吸困难、预计生存期较短者。抽液量应限制在1500ml内，速度不能过快，以免造成复张性肺水肿。多次反复胸腔穿刺引流，有可能造成气胸、血胸、感染、包裹性积液等并发症。胸腔闭式引流术可置管数日或数周，可每日连续排放一定量的胸水，比较安全。

3.胸腔内用药　向胸腔内注药对胸水的吸收有一定帮助。可选用氮芥0.4mg/kg、顺铂80～120mg、多柔比星60mg加入生理盐水中胸腔内给药，每周1次。

胸腔内用药注意事项：①胸水引流应彻底，以免将进入胸腔的药物稀释。②尽量让肺完全复张。③胸腔内注药应注意避免气体渗漏。④胸腔内注药后，应每隔15分钟变换体位，持续2～6小时。⑤可有骨髓抑制、发热、胸痛等不良反应。

4.放射治疗　临床上主要对纵膈肿瘤或淋巴结肿大等原因引起的胸腔积液，尤其是对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选用放疗。但是，放射治疗可能导致放射性肺炎等不良反应。

5.对症支持治疗　患者可摄入低盐、易消化、高蛋白质饮食。还可使用利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等，同时也可静脉输注白蛋白等。

（郭光云　胡　伟）