常见纵隔肿瘤
第四节 常见纵隔肿瘤
一、胸腺瘤
成年人前纵隔肿瘤30%来自于胸腺，绝大部分为胸腺瘤，儿童中胸腺瘤仅占前纵隔肿瘤的15%。胸腺瘤发生率无性别差异，以50～60岁为好发年龄。近半数患者无任何症状和体征，仅是在常规体检和偶然中发现。有症状患者中，40%为重症肌无力（如眼睑下垂，复视，吞咽困难，疲劳等）。其他症状包括胸闷，胸痛和肿瘤压迫症状（气急，声嘶，上腔静脉压迫及胸腔积液等症）。
（一）病理学体征
胸腺瘤多呈膨胀性生长，包膜完整，与周围组织无粘连易完整切除，这一类型称为非浸润型（良性）胸腺瘤。若肿瘤包膜有侵犯或肿瘤侵犯肺、心包或周围组织则称为浸润型（恶性）胸腺瘤。组织学上可分为上皮细胞型、淋巴细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞与上皮细胞混合型。
（二）临床表现
1.症状 最主要的症状有咳嗽、胸痛、气急及声嘶。少数病人出现重症肌无力（发生率15%～25%）。
2.体征 当肿瘤小时可没有任何体征。当病情发展后可出现上腔静脉压迫征、重症肌无力的表现及锁骨上淋巴结肿大。
（三）特殊检查
1.胸部影像学检查
（1）胸部X线表现：肿瘤多偏于纵隔一侧，偶尔可突向双侧。多呈长圆形、扁圆形或不规则形，密度均匀，边缘清楚。
（2）CT表现：好发于前上纵隔之胸骨后，多为长圆形、扁圆形或不规则形，表面凹凸不平，少囊变，呈均匀或不均匀增强。
（3）MRI：T1加权像上为均匀的肌肉等信号或中等信号肿块，T2加权像上信号增高。恶性胸腺瘤表现为T1加权像上肿瘤侵入纵隔脂肪。
2.纵隔镜检查 在纵隔镜下可直观胸腺病变，可取材送病理检查。
3.细胞学检查 如出现锁骨上淋巴结肿大，则可行穿刺细胞学检查。
4.病理检查 纵隔镜下取材送病理检查或切除标本送病理检查。
（四）诊断
临床上出现咳嗽、胸痛、气急患者，胸片提示前上纵隔肿块，基本上可诊断为胸腺瘤。如有可能，尽量争取病理学诊断。
（五）鉴别诊断
1.纵隔恶性淋巴瘤 病程较短，症状进展快，常有上腔静脉压迫征。X线片见肿块呈分叶状，向两侧纵隔扩展。
2.纵隔神经源性肿瘤 CT见肿瘤位于后纵隔，多呈圆形、椭圆形或纺锤形，附近骨质常受压缺损。
3.纵隔畸胎瘤 好发于前、中纵隔，X线显示肿块多呈圆形、边缘光滑，密度不均匀，可见骨化及钙化。
4.纵隔转移性肿瘤 很多肿瘤都可发生纵隔转移，此类病例中多数原发灶是明确的，转移灶是多发的。
（六）分期胸腺瘤所采用的是Masaoka所提出的分期标准
Ⅰ期：肿瘤包膜完整，包膜无肿瘤侵犯。
Ⅱa期：肿瘤累及到胞膜外的纵隔脂肪或胸膜。
Ⅱb期：肿瘤突出包膜外，包膜外有亚临床病灶存在。
Ⅲ期：肿瘤侵犯到周围器官（如心包、大血管、肺等）。
Ⅳa期：胸膜或心包有转移。
Ⅳb期：淋巴道或血道有转移。
（七）治疗
1.治疗原则 肿瘤局限在前纵隔者应以手术为首选治疗。如诊断为非浸润性胸腺瘤，手术后不放疗。浸润性胸腺瘤，手术后必须放疗。
2.治疗方法
（1）手术治疗：肿瘤局限者以手术切除为首选治疗。胸腺瘤的治疗多数是按照影像表现获得临床诊断后，只要具有临床切除可能，均应行剖胸手术探察切除胸腺瘤，以获得准确组织学分型和临床分期，并用于指导术后治疗。
（2）放射治疗：恶性胸腺瘤（浸润性胸腺瘤）术后主张放疗。
1）照射范围：瘤床边缘外1cm，对已有明确心包转移或心包积液的，应先给予全纵隔、全心包放疗。如有胸膜或肺转移结节的，可先给予半胸或全胸放疗。明显转移胸水者，可采用同侧胸膜电子束旋转照射。
2）照射方法：采用两前野加楔形板和一正中后野等中心照射，剂量分配为后野是两前野剂量的1/4或l/3。
3）照射剂量：淋巴细胞为主型给予剂量50Gy/5W，上皮细胞为主型或混合型给予剂量60～70Gy/6～7W。如全纵隔、全心包放疗，给予剂量30～35Gy/3～3.5W后局部瘤床加量。如半胸或全胸放疗，给予肿瘤吸收剂量15～20Gy/2～3W后，局部瘤床和转移结节加量。
（3）化学治疗：淋巴细胞为主型，以含ADM为主的联合化疗；上皮细胞为主型，以含DDP为主的联合化疗。常用的化疗方案如下。
1）ADOC方案
ADM 40mg/m2静脉注射，第1天；(https://www.daowen.com)
DDP 50mg/m2静脉注射，第1天；
VCR 0.6mg/m2静脉注射，第3天；
CTX 700mg/m2静脉注射，第4天；
每3周重复。
2）PAC方案
DDP 50mg/m2静脉注射，第1天；
ADM 50mg/m2静脉注射，第1天；
CTX 500mg/m2静脉注射，第1天；
每3周重复。
3）PE方案
DDP 75mg/m2静脉注射，第1天；
VP-16 100mg/m2静脉注射，第1～3天；
每3周重复。
生殖细胞性胸腺癌化疗用以顺铂为基础的方案，例如BEP方案。
（八）预后
5年无瘤生存率：Ⅰ期为74%，Ⅱ期为71%，Ⅲ期为50%，Ⅳ期为29%。非浸润型胸腺瘤复发率低于5%，浸润型为20%。手术切除的彻底性是影响预后的最重要因素。
（余建云 张润华）
二、纵隔胚胎细胞性肿瘤
（一）概况
纵隔是除生殖腺外最易产生胚胎细胞性肿瘤的部位。纵隔胚胎细胞性肿瘤占全身胚胎细胞性肿瘤的2%～5%，占生殖腺外胚胎细胞性肿瘤的50%～70%。其好发于前纵隔，3%～8%患者可出现在后纵隔。胚胎细胞性肿瘤占纵隔肿瘤的10%～15%。
纵隔胚胎细胞性肿瘤可分为良性和恶性两种。良性纵隔胚胎细胞性肿瘤是指畸胎瘤，其中细胞分化好的或未分化量低于50%。恶性纵隔胚胎细胞性肿瘤可分为精原细胞瘤和非精原胚胎细胞性肿瘤两种。
（二）诊断
儿童中，无论良恶性胚胎细胞性肿瘤均不存在性别差异。在成年人中，畸胎瘤无性别差异，但是恶性胚胎细胞性肿瘤的90%发生在男性。
良性胚胎细胞性肿瘤多数无症状。恶性者90%～100%有不同程度症状，表现为咳嗽，发热，气急和/或其他肿瘤压迫所导致的症状。
诊断上依靠常规正侧位片可以发现绝大多数纵隔胚胎细胞性肿瘤。胸部CT可以确切显示肿瘤大小，肿瘤密度，外侵程度和与周边组织和器官的关系。其中CT上所见的肿瘤密度可以用于鉴定肿块性质和分类。因纵隔胚胎细胞性肿瘤细胞和组织来源三个胚层均有，因而肿瘤内细胞分化好，CT上可见到三个胚层发育带来的成份如毛发，牙齿和骨等成份，这提示该肿瘤是畸形胎瘤。
纵隔胚胎细胞性肿瘤诊断时应注意：①腹部影像学检查为必需，以排除肿瘤是否有肝转移；②睾丸体检和B超检查非常重要，以了解该处是否同时有肿瘤存在。若体检和B超检查均提示睾丸为正常，临床上无必要行睾丸诊断性穿刺和/或活检；③血清肿瘤标记物的检测，对于纵隔胚胎细胞性肿瘤，外周血的血清中β-HCG和AFP检测无论在诊断和治疗后随访均有重要意义。畸胎瘤患者β-HCG和AFP均处于正常范围内。单纯精原细胞瘤患者可以有β-HCG轻度升高，但AFP不升高；若出现AFP升高通常指其中含有非精原细胞成份，该类患者预后差；80%～85%非精原纵隔胚胎细胞性肿瘤有AFP或β-HCG或两者均升高。
（三）治疗
1.畸胎瘤 手术完全切除是纵隔畸胎瘤治疗的首选方法。经手术完全切除后，患者可以获得极好生存疗效。手术前后均不需要应用化疗和/或放疗。
2.精原细胞瘤 该类肿瘤对化疗和放疗均有很高的敏感性，因此该类患者治疗属于根治性的。对于无远处转移，肿瘤小，孤立性病灶，单纯放疗为首选，可以取得极好的生存疗效。对于肿瘤体积大，局部晚期患者可以选择4个疗程化疗然后再给予局部放疗。对于复发性患者可给予挽救性化疗。
放疗采用常用常规分割，2Gy/次，5次/周，总剂量从20Gy～60Gy不等，需要根据放疗时肿瘤大小来确定。若肿瘤为亚临床灶的，放疗总剂量为30Gy。若肿瘤为临床可见，需要行全纵隔+双侧锁骨上放疗，照射40Gy后，再对临床可见的病灶缩野加量10Gy/5次。
初次化疗所用方案为BEP（VP16 100mg/m2，第1～3天，DDP 25mg/m2，第1～3天，PYM 15U/m2，第一天）。复发性患者的挽救性化疗药物为长春花碱、IFO和DDP等。
3.非精原胚胎细胞性肿瘤 含铂类联合化疗能显著提高非精原胚胎细胞性肿瘤患者的预后，完全缓解率为40%～50%。常用化疗方案中除铂类以外，还有VP-16和平阳霉素，三周重复一次，连用4周期。
化疗4周期后，根据胸部影像学和血清肿瘤标记物检测来决定下步治疗。若患者影像学上无肿瘤残存，血中肿瘤标记物β-HCG和AFP正常，则无需进一步治疗，密切随访观察。若影像学上无肿瘤残留，血β-HCG和AFP仍高于正常或逐渐升高者，需要在常规4次化疗后给予挽救性化疗。若影像学上表现胸部肿瘤有残留者，在4次化疗完成后4～6周内行手术切除。手术切除需要强调手术切除彻底性，任何姑息性减瘤手术未能提高肿瘤治疗效果。若术后标本中仍可见残留肿瘤细胞，需要补充2个疗程化疗。
（四）预后
发生在胸腺的精原细胞瘤与发生在性腺的预后均较好，5年生存率可达88%。而发生在胸腺的非精原恶性胚胎细胞性肿瘤较胸腺精原细胞瘤预后差，5年生存率仅为45%。
三、纵隔神经源性肿瘤
神经源性肿瘤是后纵隔最常见的肿瘤，偶尔可发生于前纵隔和胸廓入口等其他地方。神经源性肿瘤占纵隔肿瘤的19%～39%，后纵隔肿瘤的75%。神经源性肿瘤来自于周围神经、自主交感神经节和迷走神经三种神经成份。神经源性肿瘤在不同年龄段有不同的生物学特性，在婴儿及儿童发病的常出现远处转移而表现为恶性肿瘤生物学特性；在成年人，绝大多数表现为良性肿瘤生物学特性。
临床上，大多数患者无自觉症状或偶有胸背疼痛。根据肿瘤起源、大小、肿瘤所在部位可以有同侧交感神经麻痹、脊髓压迫、肌肉萎缩等体征。X片显示单侧后纵隔可见边缘清楚，密度均匀圆形或椭圆形阴影。部分肿瘤可以伸入椎间孔长入椎管内对脊髓形成压迫，或肿瘤一部分长入椎管内一部分在椎管外呈哑铃状。肿瘤和周边组织和/或器官的关系尤其是与脊髓的关系，需要通过MRI检查来帮助了解，以便估计手术路径和切除范围，避免术中损伤脊髓。
由于神经源性肿瘤部分为恶性，或局部生长产生对脊髓和周围神经的压迫症状，因此诊断一旦成立，应尽早行手术切除。这类肿瘤多数有完整胞膜，易于完整切除。对于肿瘤已长入椎管内，或位于胸顶或来源于迷走神经者，术中应避免损伤脊髓、交感神经及喉返神经等。
（汤继英 汪雅茹）