放射治疗的实施及分割方式
第四节 放射治疗的实施及分割方式
一、放射治疗的实施过程
1.治疗方针的确定 即是否要做放射治疗?放疗的目的是根治性的、辅助性的还是姑息性的。
2.确定靶区 也即确定照射的部位和范围。
3.制定治疗计划 根据靶区的部位、大小、与周围重要器官的解剖关系等，利用计算机治疗计划系统制定治疗计划，确定照射野的大小、数目及其配置，放射源的选择，照射方式等。
4.治疗计划的验证和定位 治疗计划经临床医生审核确定后必须在模拟机上复核、定位。
5.治疗计划的执行 治疗计划经模拟机核对后就可以正式开始治疗。
二、常见放疗分割方式及生物学基础
（一）常规分割放射治疗的历史
常规分割放疗：是指每天照射1次，每次1.8～2.0Gy，每周照射5天，总剂量60～70Gy，照射总时间6～7周的放疗方法。超分割放疗（hyperfractionated radiation therapy，HRT）：与常规分割放疗相比，每次剂量降低，分割次数增加，总剂量增加，总疗程基本不变。加速超分割放疗（hyperfractionated accelerated radiation therapy，HART）：每次剂量降低，分割次数增加，总疗程时间缩短，总剂量作相应调整。
（二）非常规分割放疗放射生物学基础
1.分割剂量与放射损伤 肿瘤的放射反应规律类似于早期放射反应组织。分割剂量的大小对正常组织和肿瘤的放射损伤有很大的影响，它们之间的关系可用线性-平方模式（L-Q模式）来描写，其中的α/β参数值反映了组织修复放射损伤的能力。α/β值较小的组织修复SLD的能力较强。在肿瘤放疗中，后期放射反应组织损伤是限制肿瘤剂量提高的主要因素之一，而减少分割剂量能提高后期放射反应组织的耐受量（或减少放射损伤），对早期放射反应组织和肿瘤的杀灭效应则没有明显影响。
2.照射间隔时间与亚致死性损伤修复 使用较小的分割剂量有利于保护后期反应组织的前提，是在照射间隔期内SLD得以完全修复。修复需要时间，如果照射间隔时间过短，SLD修复不完善，损伤将会累积。总之，超分割放疗中，两次照射的间隔时间应根据T1/2尽可 能延长，以允许正常组织修复SLD。(https://www.daowen.com)
3.总疗程时间与肿瘤细胞加速再增殖 在放疗疗程中存在残留肿瘤的加速再增殖。疗程的延长降低了肿瘤局控率。为了克服放疗中这种加速再增殖，必须尽可能缩短放疗疗程，以减少肿瘤细胞加速再增殖的机会，但疗程的缩短又应以不明显增加正常组织的放射损伤为标准。
4.放射等效应的数学模型 由于分割方式的改变，相同的总剂量可产生不同的放射效应。L-Q放射等效应模式能较好地估计不同分割放射方法的临床放射效应，适合于肿瘤、早期反应组织和后期反应组织。其基本公式是：D1/D2＝（α/β+d2）/（α/β+d1），引申公式是：BED=D［1+d/（α/β）］。BED为生物效应剂量，D为总剂量，d为分割剂量，α∶α杀灭，β∶β杀灭。L-Q方程是建立在每次照射间SLD修复完全和疗程中没有细胞增殖的假设基础上。当应用于临床非常规分割放疗时必须非常谨慎。
（三）超分割放疗
基本原理→使用小于常规的分割剂量，在不增加后期反应组织损伤的基础上提高总剂量，使肿瘤受到更高生物效应剂量的照射。只有肿瘤的α/β值大于限制剂量的后期反应组织的α/β值时，该肿瘤才适合超分割放疗。多数人类肿瘤的α/β值较大，但也有例外，如恶性黑色索瘤和滑膜肉瘤。超分割放疗的益处还包括：增加细胞周期再分布机会和降低细胞杀灭对氧的依赖性，从而提高了肿瘤的放射敏感性。由于早期反应组织和肿瘤一样具有较高的α/β值，在肿瘤杀灭效应提高的同时，急性反应不可避免地有所加重。
（四）加速超分割放疗
基本原理→缩短总疗程以克服疗程中肿瘤细胞加速再增殖，同时降低分割剂量以保护后期反应组织。在分次间隔时间足够长的前提下，总疗程时间与后期放射损伤的关系不大，急性反应由于每周剂量增加而明显加重，因而成为这种分割方式的剂量限制性因素。
（五）结论
1.临床Ⅰ/Ⅱ期试验结果显示超分割和加速超分割放疗提高了头颈部鳞癌、非小细胞肺癌的疗效。
2.超分割和加速超分割放疗的急性放射反应明显重于常规放疗，每日剂量不应大于4.8Gy。对于强烈的短疗程方案，急性反应是主要的剂量限制因素。
3.后期反应组织放射损伤与分割剂量大小密切相关，两次照射至少应间隔6个小时。
（潘东风 张 敏）