肿瘤综合治疗的原则和计划
第一节 肿瘤综合治疗的原则和计划
从历史上来看，手术是第一种根治肿瘤的方法。对于某些局限性肿瘤，单用手术方法有时即可治愈。但很多病人单靠手术治疗不能防止肿瘤复发和远处转移；有些病人即使用了“超根治术”，也不能取得根治性疗效。如果手术合并放射或化学治疗，使很多肿瘤，即使是较小的手术也能取得较好的效果。所以目前一个很清楚的趋向是手术越来越小，并且尽量保存器官功能。放射治疗特别是借助微机的精确定位治疗，目前虽已能根治多种肿瘤，但仍然有一定的局限性，配合其他治疗方法，则疗效可有相当提高。内科治疗的发展历史较短，目前单独应用在多数肿瘤处于姑息性治疗的水平，但对于某些肿瘤已取得相当高的治愈率。因此多数学者认为，内科治疗正在从姑息治疗向根治水平过渡。但是化疗也有很大的缺点，它对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强，全身用药毒性较大。祖国医学在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用方面，有着独特的长处，但对肿瘤的局部控制作用一般较差。根据对肿瘤免疫学的认识，新一代的生物反应调节剂（BRM）正在临床试用，其作用属于0级动力学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的细胞。与常用化疗药作用不同，它们多属于一级动力学，即仅能够杀灭一定比例的瘤细胞。人们寄希望于通过调节免疫功能消灭残存的数量不多的，也正是手术、放射或化学治疗难于解决的那些肿瘤细胞，从而在一定程度上提高治愈率。随着基因工程的发展，目前已有可能提供大量高纯度的各种细胞因子，特别是干扰素、白细胞介素和集落刺激因子，为肿瘤治疗开拓了新途径。特别令人鼓舞的迄今已有很多种靶向治疗得到批准进入市场，如吉非替尼在肺癌，赫赛汀在乳腺癌，西妥昔单抗在消化道肿瘤的应用中已取得了令人满意的治疗效果，而且目前还多项基因治疗正在进行临床试验，并在乳腺癌、大肠癌、肺癌、淋巴瘤和慢性粒细胞白细胞及头颈部癌取得一定疗效，这无疑是一个值得重视的领域。此外，化学预防甚至基因预防也已进入临床。这些发展，促使人们认识到作为全身性治疗内科治疗，在肿瘤治疗中的重要地位，也是当前临床肿瘤研究中最活跃的一个领域。
合理、有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效。近四十年来综合治疗已经取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。由于改善了对于肿瘤的全身性控制，使得某些病人就是有了播散仍可能治愈。在另一方面，也促进了肿瘤生物学的发展，促使我们对肿瘤的基因调控、表皮生长和新生血管受体、肿瘤细胞的生长、播散和凋亡规律、增殖动力学、异质性或不均一性（heterogeneity）、耐药性（特别是多药耐药）以及代谢分布等有了比较深入的认识。
综合治疗的主要原则有以下两点。
一、目的要明确
安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。
肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：一是局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发；二是远处播散；三是机体免疫功降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。
为此，处理病人时我们应首先明确以下四点。
1.病人的机体状况 即中医所说的正邪之间的对比。免疫功能低下有利于肿瘤发展，而肿瘤发展又会进一步抑制机体的免疫功能。所以，肿瘤病人尤其是晚期病人免疫功能的缺损通常是明显的。但在这种情况下，单靠扶正通常不易很好地控制肿瘤。中西医都认为正虚邪实的情况下，必须采取一定祛除肿瘤的措施。
在少见的情况下，我们可以看到正邪之间处于很脆弱的平衡状态。例如在低度恶性的淋巴瘤病人，机体的免疫功能还未受到严重的损伤，有时淋巴结增大，有时又可“自发”缩小。所以，很多学者主张可以小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗（所谓witch＆Wait）。这时，有的病人单靠扶正也可使病情稳定相当长的阶段。另外还有些病人肿瘤经过治疗后虽然并未完全消失，但通过扶正治疗可以长期带瘤生存，说明正邪之间也是处于相对平衡的状态。
多年来临床医学强调处理病人的个体化，我国传统医学的辨证论治和西方医学的“个别对待”意义相近。只是由于历史原因，医生对这认识的深度有一定局限性。新近发展的靶向治疗是建立在对基因、受体认识的基础上发展起来的新的治疗领域，具有十分重要的前景。(https://www.daowen.com)
因此，我们可以将治疗过程归纳为：第一阶段尽可能除去肿瘤；此后进入第二阶段使病人体力各方面得到恢复，特别是着重重建病人的免疫和骨髓功能；以后视情况再进行强化治疗。治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。而在治疗肿瘤即在祛邪的同时，注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能、肝肾功能也是十分重要的。
2.局限与播散 很多肿瘤相对说来比较局限。播散趋向很小如前边我们说的皮肤癌，但也有很多肿瘤播散趋向明显如小细胞肺癌、骨肉瘤、小细胞肺癌和睾丸肿瘤等。
因此，在确定病人治疗时一般应根据病人的病期即侵犯范围决定首先采取那一种治疗手段。但是，对于同一种或同一病期的病人也应具体分析局限与播散的问题，有些病人虽然表面上局限，但潜在播散可能很大如年轻或妊娠哺乳期乳腺癌，即应考虑首先给予一定全身和局部控制如术前化疗或照射，然后再手术，术后再采取相应的辅助化疗和预防性照射即比较容易成功。
3.病人主要的病理生理异常和可能攻击的靶点 临床医学强调处理病人的个体化，和我国传统医学的辩证论治和西方医学的“个别对待”意义相近。新近发展的靶向治疗是建立在对基因、受体认识的基础上发展起来的新的治疗领域，具有十分重要的前景。因此，通过对肿瘤病人可能的病理生理异常进一步了解，可以进一步找到和攻击新的靶点，特别是分子生物学方面的靶点。靶向治疗要求我们必须找到可能抑制的靶点，如ECFR络氨酸激酶（TK酶）抑制剂吉非替尼，在很大程度上和EGFR的某些基因突变相关，这样，靶向治疗的疗效将会进一步提高。
4.治疗给病人带来的益处和负担 现有多数治疗如手术、放射、化疗和生物治疗由于具有一定副作用都会给病人机体带来相当负担。所以要充分衡量加一种治疗可能给病人带来的得失。很明显，有些年迈或虚弱病人，以及肝等主要脏器功能不全的病人很难承受上述治疗，尤其是手术、大面积放疗及高剂量化疗，甚至一些能引起发热的生物治疗。相当多的中药也有一定副作用，在上述情况也需特别慎用。
对于根治性治疗，目前已有明显趋向是应考虑对病人的机体和精神上的影响而要求尽可能保留病人的器官。例如在很多肿瘤中心已愈来愈少作乳腺根治术，有很多单位已经选用在保证根治乳腺癌的同时重建乳腺，以保留好的外观；头颈部毁容的手术也逐渐为小手术加放射治疗取代。骨肉瘤也很少作截肢术而用植入义骨以保留功能。
在姑息治疗时，充分权衡给治疗人带来的得失更为重要。有时大面积照射和高剂量化疗会给病人带来相反的效果，使病人肿瘤播散更快。
二、安排要合理
在充分衡量正邪之间、局限与播散及权衡的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要。这需要通过多学科的医生充分讨论协商。对于某些肿瘤，局部控制相对是个主要问题。例如皮肤癌局部治疗包括手术切除、放疗或化疗（如氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌净等）都可将其治愈。这样就没有必要再加用其他治疗，如扩大切除或预防照射都是不必要的。在另一些情况下，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，虽尽量扩大切除或照射，都不能消除远处播散的可能。因此，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时即属全身性，所以化疗是首选的治疗方法。而一些以局部复发为主要问题的肿瘤，如中枢神经系统肿瘤、头颈部癌，辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部与播散哪一个可能最大，从而采取适当有效的治疗措施。例如，乳腺癌在迅速发展阶段不宜随便手术，而应先用放射或化疗，待肿瘤相对稳定后再施行手术。多数早期癌，单独手术即可治愈，过分的放疗或化疗反而有害。另一方面，有些晚期直肠癌、卵巢癌经化疗或放疗取得一定程度的控制后，如能手术切除则可以提高治愈率。从免疫学角度来看，肿瘤发展迅速，说明机体免疫处于抑制和“麻痹”状态，手术后无疑地易发生播散。而若经过其他治疗措施，待肿瘤稳定后再手术，则播散机会将大大下降。
（邰云燕 郭光云）