二、太阳伤寒证
（一）麻黄汤证
【原文】
太陽病，頭痛，發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黄湯主之。（35）
麻黄湯方
麻黄三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十箇（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黄，減二升，去上沫，内諸藥，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不須歠粥。余如桂枝法將息。
【释义】
本条主要论述太阳伤寒证的主症和治疗。太阳伤寒的主症是在原文第1条、第3条的基础之上，加之本条头痛、发热、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗而喘，为太阳伤寒的典型表现。其病机为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞。风寒袭于太阳经，表闭而阳郁，卫阳被遏，正邪交争，故见头痛发热而恶风寒；无汗为寒邪束表、腠理闭郁之特征表现；寒为阴邪，其性收引，感受寒邪则营阴郁滞，经气运行不利，故见身疼腰痛、骨节疼痛；肺主气而外合皮毛，风寒袭表则毛窍闭塞，肺失宣降故见气喘。结合第1条和第3条，本证应为浮紧之脉，证为太阳伤寒表实，故治应辛温发汗之麻黄汤。
太阳伤寒与太阳中风同为太阳表证，其主要鉴别点在于太阳中风证有汗、脉浮弱，而太阳伤寒证为无汗、脉浮紧。太阳中风证的病机为风寒袭表，营弱卫强（营卫不和），唯其汗出脉弱，故称之表虚证；而本证的基本病机为卫阳被遏，营阴郁滞，以其无汗脉紧而称之表实证。
【方解】
麻黄汤以麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成，方剂配伍严谨，功效卓著。麻黄辛温，疏散风寒，发汗之力较强，故为君药。桂枝辛温，解肌祛风，协助麻黄增强发汗解表之力，故为臣药。杏仁佐麻黄，降中有宣，增加平喘之效，故为佐药。炙甘草调和诸药，补中而顾护汗源，故为使药。诸药合用，发汗解表，宣肺平喘。本方为发汗峻剂，服用时须守其服法与调护，不需啜粥，只需温覆，使其微汗，亦不可令大汗淋漓，以免汗出太过变生他证。
【医案选录】
案1 邓某，男。冬月重感风邪，恶寒高热，虽重衾叠被，犹啬啬不已，头痛项强，腰脊酸痛，四肢骨节亦然；切诊皮肤干热无汗，脉浮而紧，此冬月正伤寒也。以其体肥多湿，处麻黄加羌、芷与服，意其必一汗而解。讵一剂不效，次日复诊，再剂仍不效。余觉药颇对证，然何以不效？因细询煎药之情，知不如法，察其病状如前，恶寒等之表证仍在，处以前方，令如法煎服，一剂而汗出即解。麻黄汤加羌活、白芷方：生麻黄9g，川桂枝9g，杏仁泥12g，炙甘草6g，川羌活7.5g，香白芷9g，生姜3片。（余瀛鳌.射水余无言医案［J］.江苏中医，1959，（5）：16.）
案2 刘某，男，9岁。1984年冬因脸面突然浮肿，进某医院诊为“急性肾炎”，经西药治疗半月，证情反复。近两日诸症加重，脸面浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。辨为风水泛滥之肿，因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌肤所致。方用麻黄汤开宣肺气，疏通水道，加茅根、蝉蜕增强疏风利尿之功。药用：麻黄6g，桂枝6g，杏仁6g，炙甘草3g，茅根10g，蝉蜕5g。2剂小便通利，诸症减轻。续服3剂，诸症若失。后用四君子汤加生黄芪调理周余收功，追访一年未见发作。（陈华.麻黄汤验案二则［J］.国医论坛，1986，（2）：24.）
【原文】
太陽與陽明合病①，喘而胸滿者，不可下，宜麻黄湯。（36）
【词解】
①合病：即两经或三经同时发病。
【释义】
本条主要论述太阳与阳明合病而偏重太阳的证治。本条既云“太阳与阳明合病”，则应有太阳与阳明两经的病症，而未言具体症状是为省文法。从“宜麻黄汤”来看，显然病证偏重于太阳，所以用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。从“不可下”又可推知证中有可下之腹满、不大便等阳明症，只是里实未重，尚未达到用承气汤攻下的程度。表兼里实宜先解表，何况证尚偏重于太阳，故“宜麻黄汤”。表证的具体表现为“喘而胸满”，肺主气而合于皮毛，为五脏六腑之华盖，风寒袭表，肺气不得宣发肃降，上逆则喘，壅塞则胸满。肺与大肠相表里，肺气不降亦可致腑气不畅而不大便，若太阳之表邪得解则腑气得以通降，大便可能自下。
【原文】
脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。（51）
脈浮而數者，可發汗，宜麻黄湯。（52）
太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥①者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黄湯。（37）
【词解】
①嗜卧：嗜，喜爱之意。是形容病情初愈，精神疲乏而喜安舒静卧。
【释义】
以上3条补述太阳伤寒在不同情况下的脉象及其证候转归。
第51条论述太阳伤寒证见脉浮者，可用发汗之法。“可发汗”提示证中当有可汗之症，如发热、恶寒、无汗、头身疼痛等。然太阳伤寒的脉象应为浮紧，今只见浮而未言紧象，是否可用麻黄汤？根据临床辨证，脉象可因感邪的轻重和体质的强弱等因素影响，“宜麻黄汤”已表明证属伤寒无疑，为举方略证之笔法，亦提示医者临证不可将浮紧脉作为太阳伤寒的唯一脉象，而应脉症合参，知常达变，脉虽未见紧象，而其他伤寒表实症状已具备就应该用麻黄汤。
第52条承上条指出太阳伤寒脉浮数者仍可用麻黄汤。太阳伤寒脉浮紧是与中风脉浮缓相对而言的脉象辨证。太阳伤寒证虽感寒邪，但卫阳闭郁，正邪交争激烈，故发热较高，既然发热，则脉必见浮数。脉虽浮数，必与恶寒、身痛、无汗等症并见，“宜麻黄汤”。提示临床辨证，当灵活权变，不可执一而论。
第37条指出太阳伤寒日久可能出现的三种转归。其一是脉由原来的浮而有力变为浮细，细为小脉，说明邪退，病应向愈，只是病程日久，人体津液气血尚未完全恢复，所以精神疲倦，安舒嗜卧，故曰“外已解也”。其二是患者可能出现胸满胁痛，胸胁为少阳经脉分布循行之区，胸胁满痛为病在少阳，说明太阳证罢而邪传少阳，故应用小柴胡汤和解少阳。其三为“脉但浮者”，以脉代证，说明证仍在表，虽未明言浮紧脉，但证仍属表实，故仍可与麻黄汤发汗解表，与第51条脉浮者用麻黄汤义同。
【析疑】
以上3条原文，关键在于理解其脉象问题，难点是第52条的“脉浮数”，伤于寒而见热脉，前论紧而今论数，仲景就是用这种表面的悖论，提示知常达变是临证辨病辨脉的重要环节。临床可有典型的脉症，亦可以出现不典型的脉象，应以患者的主要症状表现为主，必要时可舍脉从症，临证不可拘泥。
【原文】
太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑①，劇者必衄②，衄乃解。所以然者，陽氣重③故也。麻黄湯主之。（46）
太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。（47）
傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黄湯主之。（55）
【词解】
①目瞑：目视不明，视物昏花。《集韵》：“瞑，目不明也。”
②剧者必衄：剧者，指病情严重者。衄，此处指鼻出血。
③阳气重：受外邪束缚，阳气郁闭较重。
【释义】
以上3条论述太阳伤寒衄血的成因和不同转归。
第46条首先补述太阳伤寒日久的症状及主脉，并说明服麻黄汤后可能出现的反应。本条“麻黄汤主之”为倒装笔法，应接在“此当发其汗”之后。条文的重点是从“服药已微除”至“阳气重故也”。说明服用麻黄汤后可能出现的两种不同反应：其一是因为病程较久，外邪郁闭较甚，阳气壅滞，虽方药对证，但邪气难以一时速除，只是“服药已微除”而已，表明表证稍减但并未愈，同时出现发烦、目瞑等症，此乃服药之后，正气得药力之助奋起抗邪，驱邪外出，正邪交争较剧的表现。其二，严重者可出现鼻衄。这是外邪闭郁较重，阳气怫郁太甚化热而伤及阳络所致。然汗血同源，汗为血所化，邪既不得汗解则可随衄而解，一衄之后，外邪可泄，郁滞之邪可除，此衄前人称之“红汗”，故仲景言“衄乃解”。本条发烦目瞑和衄血虽证有轻重之别，但其机制则一，乃阳郁太甚而致，故仲景言“阳气重故也”。
第47条紧承前条论述太阳伤寒证未经麻黄汤发汗而也可得衄病愈的。
第55条则论述太阳伤寒证虽然未经麻黄汤发汗而致衄，但是衄后表邪未解者，仍须汗解，当用麻黄汤。
以上3条讨论的都是太阳伤寒证衄血，但病因病机及转归有所不同。第46条是在服用麻黄汤后，辛温鼓荡致衄血邪解；第47条是未经服药，失汗致衄，邪亦随衄而解；第55条则是未经服药而衄血，但衄后邪未得解，故仍以麻黄汤发汗解表。提示我们临证当针对不同情况区别对待，审证求因，辨证论治。
（二）麻黄汤禁例
【原文】
咽喉乾燥者，不可發汗。（83）
淋家①不可發汗，發汗必便血②。（84）
瘡家③，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓④。（85）
衄家⑤，不可發汗，汗出必額上陷脈急緊⑥，直視不能眴⑦，不得眠。（86）
亡血家⑧，不可發汗，發汗則寒慄而振⑨。（87）
汗家⑩，重發汗，必恍惚心亂
，小便已陰疼
，與禹餘糧丸。（88）
病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘
。（89）
【词解】
①淋家：淋，指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道涩痛之证。淋家，指久患淋证之人。
②便血：此处指尿血。
③疮家：指久患疮疡的患者。
④痓（zhì）：此处“痓”当是“痉”字之误。《金匮玉函经》《脉经》作“痉”，可从。痉，筋脉拘急。
⑤衄家：经常出鼻血的人。
⑥额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处动脉拘急。
⑦眴（shùn）：指眼珠转动。
⑧亡血家：指平素经常出血的人。
⑨寒栗而振：即寒战。
⑩汗家：平素多汗的人。
恍惚心乱：神识昏糊，心中烦乱不安。
小便已阴疼：指小便后尿道疼痛。
蚘：蛔之古体字，即蛔虫。
【释义】
第83条以咽喉干燥为例，提示阴液不足者禁用汗法。条文中言不可发汗即不能用麻黄汤峻汗。咽喉干燥，提示阴津亏少，阴虚津亏之体，即便患风寒表证，亦不可单用汗法治疗。这是因为阴津亏少则汗源不足，若强发其汗，即使表证能解亦会造成阴津更伤，变生他证。
第84条以淋家为例，提示阴亏而下焦湿热者禁用汗法。淋证其病机多为下焦湿热，病程日久则湿热伤阴，因此淋家虽患外感，不可径用辛温发汗。因为辛温既助热又伤阴，若强发其汗，必致阴液更亏，内热愈炽，热甚而灼伤阴络，则会发生尿血之变证。
第85条以疮家为例，提示气血两虚者，虽有表证禁用汗法。久患疮疡的人，由于脓血过多，气血暗耗，多见气血两虚。营血不足，无以濡养肌肉筋骨则见身体疼痛，若误用发汗，则营血更伤，非但身体疼痛，肢体拘急、项背强直等亦可接踵而来。
第86条指出衄家阴血亏虚者禁汗。素患鼻衄之人，由于频繁出血，阴血渐耗，极易造成阴血亏损，虽有外感之证，亦不能用辛温发汗。盖汗血同源，目得血而能视，血虚则目睛失养而直视转动不能自如。血虚心神失养则不得眠。
第87条以亡血家为例，提示血虚气衰者禁用汗法。亡血家指经常有失血之患者，临床上常见的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、崩漏等均可导致亡血。气为血之帅，血为气之母，气血互根，长期反复出血，气随血耗，极易造成气血俱虚。故亡血家虽患伤寒表实亦不可用辛温发汗，因为强发其汗不仅伤阴，亦可伤阳耗气。阴血虚则无以濡养筋脉，阳气虚则机体失其温煦，而发生寒栗而振的变证。
第88条指出汗家禁用汗法及其误汗变证。平素多汗者，多为阳气不足，肌腠失固，易致营阴外泄而成阴阳两虚。若感外邪再重用发汗之法，则阴阳更虚。阳虚兼有表证可用扶阳解表之法，绝不可单以发汗。“汗为心之液”，发汗后心阴心阳均受损，心阴不足，心神失养则见恍惚心乱。阴液不足，尿道失其濡润则溺后阴中涩痛。此变证仲景以禹余粮丸治疗，惜该方已佚。从该方主药禹余粮的功用推测，其法应为敛阴止汗，重镇安神。
第89条论述中焦虚寒者禁汗。条文云“病人有寒”当指平素脾胃虚寒，阳气不足者。中焦虚寒，复感外邪，治当温中解表，如桂枝人参汤则是其例。若误用峻汗，必致中焦阳气更虚，脾胃升降反常，胃气上逆则呕吐，若肠道有蛔虫，常可同时发生吐蛔。
【析疑】
以上几条原文，注家理解大致相同，但对第86条“汗出必额上陷脉急紧”的解释，历代医家注说不一。《医宗金鉴》认为是“汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧而急”；陈修园认为是“三阳之血不营于脉，故额上陷，脉紧急也”；喻嘉言认为“衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦精竭之应也”。“额上陷”究指何部位？“脉紧急”是指何经之脉？又钱天来主张为额上囟门凹陷，但难与临床相符，因为成人囟门不存在不合的问题。我们认为此属强用辛温发汗，津液更伤，营血益损，血不养筋，筋脉失养而拘紧，故出现额上两旁陷脉（相当于颞浅动脉）急紧弦劲。
【原文】
脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虚，須①表裏實②，津液自和，便自汗出愈。（49）
脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲③者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）
【词解】
①须：等待，等到。
②表里实：实指充实，表里实是指表里气血充实，正气恢复。
③尺中迟：脉一息不足四至为迟。这里指尺脉迟滞无力。
【释义】
第49条论述误下致里虚者禁汗。脉浮数者，为邪在表，表实证初起未发热时一般脉多浮紧，但发热后则可见脉浮数，邪既在表当用汗法治疗，方用麻黄汤。若表证误用攻下之法，则正气受损，阳气亏虚而发生变证。清阳之气不能温养肢体，故身体困重；阳虚而心神无所主持，故见心悸；阳气不足故见尺中脉微。此时虽表证仍在，也不可强发其汗，而应当用和表实里之法，使表里气血充实，津液调和，患者汗出而愈。
第50条论述太阳伤寒而营血不足，虽有表证禁用汗法。本条“何以知然”以下是自注语句，应纳入正文分析。脉象浮紧，身体疼痛，与原文第3条、第35条合参知为太阳伤寒证，故宜用辛温发汗之法。假若患者身体疼痛而脉象又迟滞无力，则系营血亏虚之证，属表证兼里虚，因汗为心液，汗血同源，发汗则更伤营血，故不可强发其汗。
以上2条均为表实兼里虚之证，仲景以脉象论禁，一是侧重在阳虚而里气不足，一是阴虚而营血亏损，均禁用峻汗之麻黄汤。