二、气滞络瘀证
【原文】
本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛①者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛②者，桂枝加大黃湯主之。（279）
桂枝加芍藥湯方
桂枝三兩（去皮） 芍藥六兩 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 生薑三兩（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍藥。
桂枝加大黃湯方
桂枝三兩（去皮） 大黃二兩 芍藥六兩 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
太陰爲病，脉弱，其人續自便利③，設當行大黃芍藥者，宜减之，以其人胃氣弱，易動故也。（280）
【词解】
①腹满时痛：指腹满疼痛，时轻时重，时作时止。
②大实痛：痛而拒按。
③续自便利：不因攻下而连续不断地下利。
【释义】
第279条论述太阳病误下后邪陷太阴致太阴腹痛的证治。太阳病表邪不解，当用汗法解表，今不当下而误下，故曰“反”。误下伤脾，脾失运化，气机壅滞，则腹满；邪陷脾络，脾主大腹，气血不和，络脉瘀阻拘急，则腹痛阵作。因病位在脾，故曰“属太阴也”。然此虽属太阴，却与太阴病里虚证不同，彼为脾阳不足，寒湿内盛所致，故除见腹满时痛外，更见食不下、呕吐、下利等，当以温中散寒、健脾除湿治疗。而本证仅见腹满时痛，余症不显，为脾伤气血，阴阳不和，气滞络瘀，经脉拘急所致，故治以通阳益脾，活络止痛，调和气血，方用桂枝加芍药汤。
“大实痛”为腹痛剧烈，持续不减，痛而拒按，病势较“腹满时痛”为重，然是证腹痛虽剧，却无潮热、谵语等阳明热征，乃属邪陷于脾，血瘀阻滞较甚，经脉闭阻不通所致，故在上方基础上加大黄二两，为桂枝加大黄汤，宣通中阳，兼以活血逐瘀，通络止痛。
第280条紧承上条补述脏虚络实者当慎用攻伐之品。太阴为病，脾阳虚弱，一般而言，当脉见虚弱，“其人续自便利”即大便稀溏不成形之谓。虽然尚未见脏虚诸症，但具备脏虚体质，属脾虚络实。本条提示，似这种脾络瘀阻，以腹痛为主的太阴病，需用大黄、芍药苦泄破瘀血，通脾络时，当减少用量，以防更伤脾脏，由络病转为脏病，使病情加重。所谓“易动故也”，就是强调的这种副作用。本条的意义在于，应根据患者的体质处方用药，治疗经络勿忘脏腑。
【方解】
桂枝加芍药汤是由桂枝汤原方倍用芍药组成，虽只有一味药量不同，方义却有很大差别。本方重用芍药活血和络，脾络通则腹痛止，为治疗腹痛的常用药。桂枝温阳通络，生姜温阳散寒，甘草、大枣补脾和中，缓急止痛。
桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。《本草经》指出“大黄下瘀血……破癥瘕积聚”。方中加入大黄的作用为活血破瘀，助芍药通络止痛，以治脾络瘀滞重证。
【析疑】
（1）关于本证是否兼有表邪不解：认为本证不兼表邪的根据是本条为表证误下后出现了腹满时痛，病位已去表入阴，故仲景明言“属太阴也”。况且桂枝汤加芍药后，重用芍药六两，服药后又不温覆啜粥，显无解表之力，此说见于李克绍《伤寒论语释》、五版教材《伤寒论讲义》等。认为本证兼有表证的理由，一是本证由太阳病误下而成，二是两方皆为桂枝汤加味，此说见于柯韵伯《伤寒来苏集》、方有执《伤寒论条辨》、南京中医学院伤寒教研组《伤寒论译释》等。其实就本证而言，太阳病误下，腹满时痛，病属太阴。至于表证之有无，似不必拘执。若无表证者，自宜以上治法；若有轻微之表证，仍可酌情使用。
（2）关于“大实痛”是在实在阳明还是在太阴，是阳实还是阴实：主阳实之说者，如柯韵伯《伤寒来苏集·桂枝加大黄汤》条下云：“大实痛是太阳转属阳明而胃实。”郭子光《伤寒论汤证新编》认为桂枝加大黄汤证属于太阳阳明并病。持阴实观点者，如程郊倩曰：“阴实而非阳实。”许宏亦言：“乃脾实也。”李克绍在《伤寒解惑论》中指出：“胃家实是胃肠中有粪便滞留，脾家实是胃肠之膜的络脉气血壅滞，二者显然有别。”力主此证乃实在太阴血分，脾络不通所致。其后李培生主编的五版《伤寒论讲义》首次将这一观点写入全国统编教材。
本证见于误下之后，第280条提出“续自便利”，亦有“当行大黄芍药者”，只需减量则可。《本草经》中大黄的功用首言“下瘀血”，仲景更有桃核承气汤、抵当汤、大黄甘遂汤等方用大黄祛瘀通络，可知大黄为血分药，不可以大黄为通下阳明腑实专药。综上所述，以阴实之说更为合理。提示太阴病固然以虚证为主，但也有实证，临证当须明辨。
【医案选录】
王某，男，46岁。患菌痢，初时经治已减轻，后又复发，缠绵不愈，变成慢性菌痢。每日少则三四次，多则五六次，排便甚急，不及如厕，则污衣裤，然登厕后又排便不爽，下重难通，大便状不成形，有红白黏液。据患者告诉：下痢之前，则觉有一物往肠子里下坠，这时就必排便，急不可耐，伴有腹痛肠鸣等症。脉象沉弦而滑，舌红苔白。观其所服之方，寒必芩连，热必姜附，补如参术，涩如梅诃，尝之殆遍，迄无所效。辨证：此乃脾胃阴阳不和，肝气郁而乘之之证。治法：调和脾胃阴阳，并于土中平木。处方：桂枝9g，白芍18g，炙甘草9g，生姜9g，大枣2枚。服2剂，下痢减至一两次，照方又服2剂而痊愈。（周凤梧.桂枝汤证治及其加减应用［J］.山东中医学院学报，1977，（1）：27.）