二、瓜蒂散证
【原文】
病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮①，胸中痞鞕，氣上衝喉咽，不得息②者，此爲胸有寒③也。當吐之，宜瓜蒂散。（166）
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分
上二味，各别搗篩，爲散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虚家，不可與瓜蒂散。
【词解】
①寸脉微浮：微，作“稍微”解，非指微脉。即寸脉稍显浮象。
②不得息：一呼一吸谓之息。不得息，即呼吸不利。
③胸有寒：寒，作“邪”解，指痰浊宿食等实邪。胸有寒，即痰浊宿食等实邪壅滞于胸膈。
【释义】
本条论述痰阻胸膈证治及其与太阳中风证的鉴别。“病如桂枝证”，是说患者具有恶风、发热、自汗、脉浮等症状，与中风表虚证相类似。但其人头不痛、项不强，且浮脉仅见于寸部，又有别于中风证。“此为胸有寒也”属自注句，指出痰实壅遏胸膈是其病机。本证胸中痞硬、气上冲咽喉不得息是其主症，也是与桂枝汤证的鉴别要点。痰实停滞胸膈，阻遏气机，故胸中痞硬；痰随气逆，则气上冲咽喉不得息。因卫阳出于胸中，肺又外合皮毛，故胸中邪壅，肺卫失宣，营卫失和，可出现“病如桂枝证”的情况。本证痰实阻遏胸膈，病位偏高，根据《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之”的治疗原则，当因势利导，用瓜蒂散涌吐痰实。
【方解】
瓜蒂散由瓜蒂、赤小豆、豆豉三味药组成。方中瓜蒂味极苦，性升催吐，善涌吐胸膈痰涎宿食，为君药。赤小豆味酸，善于祛湿利水，为臣药；二者配伍，酸苦涌泄，催吐之力倍增。豆豉轻清宣泄，载药上行，为佐使之用。三药相合，共奏涌吐痰食之功。
本方涌吐之力甚猛，且瓜蒂有毒，临床必须注意使用方法：其一，瓜蒂、赤小豆各取等份，分别研为细末，混合均匀，每次仅取1～2g，用豆豉10g煎汤冲服。其二，从小量开始，根据病情逐渐增加药量，但应中病即止，切勿服用过量。其三，若服药后不吐者，可用洁净鹅毛或手指探喉以助其涌吐。其四，本方只宜用于邪实而正不虚者，年老体弱、孕妇产后、咯血、吐血等气血亏虚之人皆当禁之。
【医案选录】
张某，男，59岁。因平素性情暴躁，更加思虑过度，经常失眠。后遂自言自语，出现精神失常状态，有时咆哮狂叫，有时摔砸杂物，嬉笑怒骂变动无常。如此情况延续月余，家中杂物摔砸已尽，渐至见人殴打，因此锁闭室中，不敢令其出屋，百般医疗，均无效果。邀余处方，余谓古人对精神错乱的认识，谓系痰涎蒙蔽清窍，须用涌吐之剂使痰涎涌出，方能有效。余遂疏瓜蒂散与之：瓜蒂10g，豆豉10g，赤小豆30g，煎汤顿服。连进2剂，其呕吐黏涎3次，毫不见效。后因房门锁开，乘机蹿出，竟将邻人殴伤，并将所有杂物尽行砸碎，因此家中苦闷无法维持，一再强余设法治疗。余因与患者之子相知素深，遂不顾一切地与大剂瓜蒂散与之：苦瓜蒂21g，赤小豆30g，煎汤顿服。服后隔半小时便开始作呕，连续两昼夜共呕20余次，尽属黏涎。自呕吐开始，便不思饮食，一日后周身困顿不欲活动，困睡至第三日忽然清醒，后以豁痰通窍安神之剂调理而愈。（邢锡波.伤寒论临床实验录［M］.天津：天津科学技术出版社，1984：58.）